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Therapie hilft  

  Einführung von Michaela Huber, 1987

  

 

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Die Psychotherapieforschung hat in den letzten 35 Jahren - vor allem aber in den letzten zehn Jahren - einen enormen Aufschwung genommen. Der Grund dafür: Der Schulenstreit der Therapie-Richtungen, durch den <Psychoboom> ausgelöst, vor allem aber die Angriffe auf die psychoanalytischen Therapien durch Verhaltenstherapeuten und deren Fürsprecher.

Bis heute dient ein Großteil der psychotherapeutischen Wirkungsforschung vor allem einem Zweck: der Legitimation. Nur so ist es zu erklären, daß die Psychotherapieforschung als einzige Forschungs­richtung ihren eigenen Gegenstand jahrzehntelang in Frage gestellt hat. Die geheime oder auch offen formulierte "Nullhypothese" dieser Forschung lautete immer und immer wieder: "Psychotherapie wirkt nicht." 

Diese Hypothese galt es zurückzuweisen, um bestimmte psychotherapeutische Methoden als anerkannte Heilmethoden zu etablieren. Gleichzeitig bemühten sich die Vertreter unterschiedlicher Richtungen, besonders der Verhaltenstherapie, nachzuweisen, daß ihre Methoden die Ratsuchenden schneller ans Ziel brächten. Sie hatte zwar die akademische Psychologie im Rücken, die Krankenkassen allerdings standen ihnen skeptisch gegenüber. 

Bei den Psychoanalytikern war es genau umgekehrt: Sie hatten die Anerkennung durch die Krankenkassen, nicht aber die der Psychologie-Kollegen an den Universitäten. In der therapeutischen Praxis sah das dann so aus: Gezwungen, den Sinn der eigenen Arbeit zu legitimieren und neugierig ("Was machen wir da eigentlich?" - "Was hilft, was hilft nicht?") bemühten sich Therapeuten an Universitäts­einrichtungen (vom Psychologischen Institut bis zur Psychiatrischen Klinik) darum, Gelder für Psychotherapie-forschungs-Studien locker zu machen. 

Gerade diejenigen, die finanzielle Unterstützung am nötigsten hatten — die Therapeuten in den Kliniken — bekamen dann oft zu hören: "Sie sollten Versorgung machen, nicht forschen." So blieb vielen nichts anderes übrig, als mit geringsten finanziellen Mitteln und hohem persönlichen Einsatz oder durch die Vergabe von Doktorarbeiten Psychotherapieforschung zu betreiben. Und entsprechend sieht das Ergebnis auch aus. Es gibt eine Fülle von kleinen und mittelgroßen Studien mit sehr unterschiedlichen Meßinstrumenten und ganz verschiedener Klientel: Das Spektrum der untersuchten Klienten reichte vom Psychologiestudenten, der von anderen Studenten quasi "therapiert" wurde, bis zum Psychiater-Patienten.

An Meßmethoden wurden von der Selbsteinschätzung durch den Klienten über standardisierte Testverfahren bis zur Verhaltensbeobachtung durch Dritte, alle möglichen Varianten eingesetzt. Manche Studien bemühten sich vor allem darum, die Symptomveränderung zu messen, andere bezogen die gesamte Persönlichkeitsveränderung des Klienten mit ein.

Mal wurden nur innerhalb einer Therapieart unterschiedliche Methoden verglichen (etwa die systematische Desensibilisierung und das "Flooding" in der Verhaltenstherapie), mal wurden auch die ausgefallensten Therapierichtungen in den Wirkungsvergleich einbezogen. In manchen Studien gehörten Therapeut und Forscher demselben "Lager" an (und wollten natürlich beweisen, daß ihre Methode besser sei als andere), in anderen Untersuchungen wurde streng auf externe Beobachter Wert gelegt.

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Ein weiteres Problem betraf die Kontrollgruppen: Wenn man nachweisen wollte, daß eine therapeutische Intervention mehr bewirkt als die Spontanremission durch "Nichtstun", dann muß die Gruppe der Therapierten mit "Nicht-Therapierten" verglichen werden. Diese "Nicht-Therapierten" bestanden aber häufig aus den Klienten, die bereits ein Erstgespräch hatten und auf den Therapiebeginn warteten -die sogenannte "Eigenwarte-Kontrollgruppe"; aber wer sagt, daß die Wartenden nicht zwischen der ersten Messung (beim Erstgespräch) und der zweiten andere Hilfe in Anspruch genommen haben?

Über das, was Therapie-Erfolg sein soll, gibt es in den Studien sehr unterschiedliche Auffassungen. Häufig wurde so vorgegangen: Man hat Verhalten und Befinden der Patienten vor und nach der Therapie verglichen, und zwar häufig sowohl in der Selbsteinschätzung des Patienten als auch in der Beurteilung durch den Therapeuten und durch neutrale Beurteiler. Danach hieß es dann global: "gebessert" oder "nicht gebessert". Oder, etwas differenzierter, aber immer noch eindimensional: "verschlechtert", "gebessert", "deutlich gebessert", "geheilt".

Dieses Verfahren hat gleich zwei Haken: Untersuchungen haben gezeigt, daß die Beurteiler sich sehr stark an der Diagnose des Patienten orientieren. Wer eine gute Prognose bekommen hat, wird nach der Therapie auch positiver eingeschätzt als jemand mit schlechter Prognose — und das bei genau den gleichen Daten über den Zustand vor und nach der Therapie. Die Erwartung an das Therapieergebnis bestimmte in vielen Fällen auch das Ergebnis der Psychotherapie-Vergleichsstudien. Und der zweite Nachteil: Dieses Verständnis von "Therapieerfolg" berücksichtigt nur die Symptomatik des Patienten. Veränderungen im sozialen Bereich (Wiederaufnahme der Berufstätigkeit, Eingehen neuer Beziehungen und so weiter) wurden selten berücksichtigt. Trotz dieser unterschiedlichen Vorgehensweisen kamen die Studien immer wieder zum gleichen Ergebnis:

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1. Die "Nullhypothese" konnte zurückgewiesen werden, oder: Psychotherapie wirkt. Sie hat nämlich statistisch bedeutsam mehr Heilungserfolge als das "Nichtstun". Doch was bedeutete das schon? Niemand, so der Psychotherapie­forschungs-Forscher Klaus Grawe, würde auf die Idee kommen zu sagen: "Medizin wirkt". Oder nach einer akribischen Untersuchung von Spezialitätenrestaurants: "Essen macht satt". Die Psychotherapieforschung hatte damit ihre Existenzberechtigung bewiesen. Mehr nicht.

2. Psychotherapieforscher hatten sogenannte Metaanalysen durchgeführt. Sie verglichen die Resultate zahlreicher Einzelstudien in ihren Ergebnissen miteinander (ohne auf die Rohdaten zurückzugreifen) und stellten fest: Es gibt keine mittleren Wirkungsunterschiede zwischen verschiedenen Therapiearten. Oder, wie es ein amerikanisches Forscherteam ausdrückte, indem es Alice im Wunderland zitierte: "Every-body has won and all must have prizes" (Jeder hat gewonnen, und alle müssen Preise bekommen). Ist es also völlig gleichgültig, ob jemand sich einer Verhaltenstherapie, einer Gesprächstherapie, einer Gestalttherapie oder einer Psychoanalyse unterzieht (um nur die vier bestuntersuchten Therapierichtungen zu nennen)?

Mehr noch: Hat eine mehrjährige, teure Psychoanalyse nicht bessere Resultate aufzuweisen als eine Kurztherapie — vom nicht zu unterschätzenden Unterhaltungswert einmal abgesehen? Wozu sollten dann die Krankenkassen viel Geld für eine jahrelange Behandlung bezahlen, wenn zehn Stunden Verhaltenstherapie den gleichen Effekt brächten? Und wozu sollte jemand 50.000 Mark für die teure Psychoanalyse-Ausbildung bezahlen, wenn er als

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Therapeut auf billigere Weise ausgebildet werden und die gleichen Effekte erzielen kann? Irgend etwas konnte da nicht stimmen. Waren die Meßmethoden zu ungenau gewesen? Hatte man Unvergleichbares miteinander verglichen? Oder sind die Unterschiede zwischen den Therapierichtungen tatsächlich so gering?

Einiges schien daraufhinzuweisen. So kam die amerikanische "Sloane-Studie", die das Vorgehen von Verhaltenstherapeuten und Psychoanalytikern in der Therapie verglich, zu folgendem Ergebnis: Beide gehen ähnlich vor. Sie nehmen die Lebensgeschichte des Klienten ausführlich auf, insbesondere die Entstehungsgeschichte des Symptoms; beide formulieren Hypothesen, warum der Klient sein Verhalten, Denken oder Empfinden, unter dem er leidet, beibehält, statt es aufzugeben. Beide überprüfen ihre Hypothesen ständig im Laufe des therapeutischen Geschehens, definieren Ziele, liefern dem Klienten die Gelegenheit, sich gefühlsmäßig immer wieder an ihnen abzureagieren und scheuen auch nicht davor zurück, ihm ab und zu etwas zu suggerieren. Zwar interessieren sich die Verhaltenstherapeuten mehr für das Symptom als für die Kindheit des Klienten, greifen also aktiver und direktiver ins Geschehen ein, doch sie geben genauso viele Interpretationen oder "Deutungen" ab wie die Psychoanalytiker. Auch die Klienten sind sich in ihrer Beurteilung der Therapie relativ einig:

Fragt man sie, was sie für den Therapieausgang verantwortlich machen, nennen sie als erstes die Beziehung zum Therapeuten, dann dessen Fähigkeit, ihnen Einsichten zu vermitteln, dann die Bedeutung, sich mit den eigenen Problemen zu konfrontieren und dann das Vertrauen zum Therapeuten. Doch solche Befunde täuschen darüber hinweg, daß

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- Verhaltenstherapeuten andere Klienten haben als Psychoanalytiker (bestimmt durch die "Selbstselektion" der Ratsuchenden, die entweder diese oder jene Therapie bevorzugen, andererseits durch die Entscheidung der Therapeuten nach dem Erstgespräch, den Klienten in Therapie zu nehmen oder weiterzuverweisen); und - sich in einer Verhaltenstherapie etwas völlig anderes abspielt als in einer Psychoanalyse. Vielleicht war der "durchschnittliche Patient" nicht der wirkliche Patient, der Kamm zu grob, über den alle geschoren wurden?

In einem solchen Stadium der forschungsinternen Diskussion war es ein Durchbruch, daß die Universität Bern einem jungen deutschen Wissenschaftler die Möglichkeit bot, herauszufinden, "wie die Dinge wirklich zusammenhängen". Klaus Grawe kam von der Universität Hamburg, wo er in einem Team gearbeitet hatte, das aus Vertretern unterschiedlicher therapeutischer Richtungen zusammengesetzt war. Er hatte selbst einige psychotherapeutische Vergleichsstudien durchgeführt und die Diskussion in der Fachliteratur verfolgt. Als das Ergebnis, "keine mittleren Wirkungsunterschiede", die Runde machte, war das für ihn eine Herausforderung: 

"Ich habe elf Jahre auf einer Psychotherapiestation mit Psychoanalytikern, Gesprächstherapeuten und Verhaltenstherapeuten zusammengearbeitet. Wir haben uns die Patienten gegenseitig vorgestellt, die Therapien gegenseitig verfolgt. Für mich war es evident, daß das therapeutische Vorgehen sehr verschieden ist, und daß die Patienten hochgradig unterschiedliche Erfahrungen machen. Und dann bin ich neugierig geworden, dann wollte ich wissen, wie es wirklich ist, und habe gedacht: Man müßte eigentlich mal alle Studien, die es gibt, wirklich sammeln und ganz systematisch durchgehen." 

Das aber hat Grawe inzwischen bereut, "denn ich habe nicht damit gerechnet, daß es so viele Studien gibt. Wir haben jetzt dreieinhalbtausend Therapiestudien gefunden, und da kann man sich leicht vorstellen, das kann kein Mensch mehr lesen".

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"Wir", das sind, neben Klaus Grawe, 18 Mitarbeiter, mit denen er die wohl größte Übersichtsarbeit über die vorhandene Psychotherapieforschungs-Literatur durchgeführt hat, die jemals in Angriff genommen wurde. Doch dreieinhalbtausend Studien — das war selbst für einen so großen Stab von Wissenschaftlern zu viel, zumal die Absicht ja darin bestand, sich die Studien "ganz genau" anzusehen. Es war schließlich das erklärte Ziel, das globale und vermutlich irreführende Ergebnis ("keine mittleren Unterschiede in der Wirkung") zu korrigieren. 

So mußte eine Auswahl getroffen werden. Ausgeschlossen wurden ganze Bereiche, darunter alle Studien zur Therapie von Kindern und Jugendlichen, zur Gewichtsabnahme, zur Raucherentwöhnung und insgesamt Therapien mit Klienten, die nur verhältnismäßig leichte Probleme hatten. Übrig blieben 897 Studien. Zweierlei hatten all diese Studien gemeinsam: Sie hatten die Ergebnisse von Therapien mit schwer gestörten Patienten untersucht. Und sie hielten dem strengen wissenschaftlichen Kriterium stand, daß es mindestens zwei Gruppen gegeben hatte: die psychotherapeutisch Behandelten und eine Kontrollgruppe von Nicht- oder mit einem Plazebo Behandelten. 

Bezeichnend war, daß eine ganze Reihe der Studien, die diesen strengen Kriterien genügten, in Ländern oder Zeitschriften erschienen waren, die nicht die Aufmerksamkeit der internationalen Community genießen. Gerade diese Studien konnten dann einige "Wahrheiten" korrigieren: etwa die, es gebe gar keine wissenschaftlich haltbaren Studien über die Wirkung der Psychoanalyse oder der Gestalttherapie. Allein 85 sorgfältige Studien wiesen die Wirkungsweise psychoanalytischer Therapien nach, etliche sorgfaltig durchgeführte Untersuchungen waren geeignet, den schlechten Ruf der Gestalttherapie zu korrigieren.

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Weiteres Augenmerk galt dem Verdacht, bei der Psychotherapieforschung käme immer das heraus, was die Betreiber der Studien wollten. Tatsächlich hatte es in den 60er Jahren einmal einen spektakulären Fall gegeben: Der Behaviorist Gordon Paul hatte eine verhaltenstherapeutische und eine psychoanalytische Therapie bei der Behandlung von Sprechängsten miteinander verglichen. Dabei hatte sich die Verhaltenstherapie als deutlich "überlegen" erwiesen. Die Studien hatten allerdings einen Schönheitsfehler: Paul hatte von vornherein festgelegt, daß nach fünf Sitzungen die Therapieergebnisse ausgewertet würden. Für einen Verhaltenstherapeuten sind fünf Sitzungen eine durchaus akzeptable Zeit, um eine Symptomveränderung auszulösen. Ein Psychoanalytiker jedoch, der von Anfang an eine langfristige Veränderung des Patienten im Auge hat, wird nach fünf Sitzungen weder eine sonderliche Besserung erwarten noch sie in der Regel erzielen. 

Für den Psychotherapieforscher Grawe waren derartige Versuche, auf das Therapieergebnis Einfluß zu nehmen, eine Warnung. So wurde bei der Metaanalyse der fast 900 Studien nicht nur genau darauf geachtet, ob Therapeut und Autor dem gleichen therapeutischen "Lager" angehörten, sondern auch, was überhaupt (und mit welchen Meßmethoden) gemessen wurde.

Erfahrungsgemäß sind — und das hat zuletzt 1986 eine deutsche Metaanalyse gezeigt — besonders "gute Erfolge" einer Therapie dann meßbar, wenn man das erfragt, worauf die jeweilige Therapie ihr besonderes Augenmerk legt. Die klassische Verhaltens­therapie zum Beispiel will ein konkret umschriebenes Verhalten verändern. Beispiel: Jemand hat Angst, einen großen Platz zu überqueren, und die Angst weitet sich so aus, daß er zum Schluß das Haus nicht mehr verlassen kann.

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Der Verhaltenstherapeut wird dann zum Beispiel mit dem Klienten einen Stufenplan erarbeiten, nach dem er sich den angstbesetzten Situationen nähern soll; erst gedanklich, dann im Verhalten, beginnend mit der Situation, die am wenigsten Angst macht, bis zu der am stärksten angstbesetzten Situation. Im nachhinein kann man dann ganz genau feststellen, welche Stufe der Klient erreicht hat, wobei man vorher festlegt, ab wann man von einem "mäßigen", "guten" oder "sehr guten" Erfolg sprechen will. Gesprächstherapeuten tun sich da sehr viel schwerer. Sie verwenden häufig Persönlichkeitstests und messen ihren Erfolg — überspitzt gesagt — daran, ob sie eine Charakterveränderung hervorgerufen haben. 

Psychoanalytiker wiederum geben sich besondere Mühe, das — meist mehrjährige — Therapiegeschehen in so vielen Facetten wie möglich zu erfassen, wobei auch sie die allgemeine Lebenseinstellung des Patienten in den Mittelpunkt rücken, zusätzlich aber auch sein Sozialverhalten (etwa "Beziehungsfähigkeit"). Nun dürfte jedem Laien klar sein: Je schwerer man es sich macht, desto schwerer ist es auch, so etwas Kompliziertes wie den "Erfolg" einer Therapie wissenschaftlich unter Beweis zu stellen.

Klaus Grawe und sein Berner Team haben in ihrer Metaanalyse bestätigen können, daß es wirklich keine "mittleren Wirkungsunterschiede" gibt. Das gilt aber nur für den Fall, daß alle Meß- und Auswertungs­methoden in der Metaanalyse gleichwertig nebeneinanderstehen. Im Detail sehen die Ergebnisse anders aus. An der Auswertung wird noch gearbeitet, Grawe wollte vorab nur ein paar Beispiele nennen, die neugierig auf den Rest machen:

Zum Autogenen Training (AT): AT bewirkt eine Verbesserung des Wohlbefindens, nicht unbedingt eine Verringerung der Symptome. Wird es jedoch zusammen mit einer anderen therapeutischen Maßnahme angewandt, etwa Biofeedback oder bestimmten kognitiven Interventionen, dann hat sich die Kombination als überlegen erwiesen.

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Klaus Grawe dazu: "Aus diesen Ergebnissen kann man schlußfolgern: Es gibt keine rationale Begründung dafür, Autogenes Training alleine anzuwenden. Denn auch wenn die Wirksamkeit des Autogenen Trainings bestätigt werden sollte — es gibt wirksamere Kombinationen."

Zu zwei Methoden der Verhaltenstherapie: Es liegen zahlreiche Studien vor, die einen Wirkungsvergleich erlauben zwischen der Methode der systematischen Desensibilisierung und der Methode der Implosion. Bei der systematischen Desensibilisierung wird ganz langsam und allmählich ein angstbesetztes Verhalten nach dem anderen eingeübt. Ganz anders bei der Implosion: Hier macht man den Klienten noch mehr Angst, indem man ihnen eine der angsterregenden Szenen möglichst plastisch und schrecklich ausmalt, bis - so die Theorie - die Angst in sich zum Erschöpfen kommt (implodiert) und allmählich verschwindet. Im Vergleich erwies sich die abgestufte "Exposition" in angstbesetzten Situationen als überlegen. Klaus Grawe: "Die Implosion bewirkt zwar eine Verringerung der Angst, doch es gibt heute keine rationale Begründung dafür, sie anzuwenden, weil es bessere Formen gibt, die zudem ethisch weniger fragwürdig und weniger unangenehm sind."

Generell bestätigte sich in der Berner Metaanalyse, daß der Wunsch mancher Verhaltenstherapeuten vermessen ist, die nachweisen wollen, daß ihre Therapie anderen - etwa der Psychoanalyse - "überlegen" ist. Es bestätigte sich nämlich, was der Therapieforscher Grawe auch in einer eigenen Untersuchung festgestellt hat. Er hatte die Wirkung von Verhaltens- und Gesprächstherapie bei Patienten mit schweren Phobien verglichen. Phobien, das sind gerichtete Ängste vor etwas, also etwa Angst vor Hunden oder die Angst, in engen Räumen zu ersticken. 

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Ergebnis der Vergleichsstudie: Nach Abschluß beider Therapie-Arten waren etwa gleich viele Patienten in ähnlichem Ausmaß "gebessert". Es gab also keine "mittleren Wirkungsunterschiede". Sehr wohl aber gab es Unterschiede im Muster der therapeutischen Auswirkungen. Bei Angst-Patienten, die verhaltenstherapeutisch behandelt worden waren, hing die eigene Erfolgsbewertung von der Symptomverbesserung ab. Nur wenn das konkrete Angst-Symptom gebessert war, fühlten sich diese Patienten wohler und zeigten auch Verbesserungen in anderen Bereichen. Anders die Gesprächstherapie-Patienten: Bei ihnen verringerte sich das Symptom zwar genauso oft, aber Verbesserungen in anderen Bereichen traten ganz unabhängig von der Symptomveränderung auf.

Solche Ergebnisse konnten in der Metaanalyse der fast 900 Vergleichsstudien häufig gefunden werden. Das verweist auf die Psychotherapieforschung der Zukunft: Statt eindimensional eine "mittlere Wirkung" zu analysieren oder auf der Skala "besser-schlechter" Bewertungen ganzer Therapierichtungen vorzunehmen, müßten die Beziehungsmuster untersucht werden. Und zwar die Auswirkungsmuster von Therapien genauso wie die Einwirkungsmuster. Denn es kommt nicht nur darauf an, welcher Therapierichtung ein Psychotherapeut angehört und welches technische Vorgehen er wählt - obwohl das die am besten untersuchten Variablen sind - wie das Berner Team herausfand.

Andere Einflüsse treten damit in Wechselwirkung; zum Beispiel unterscheiden sich Therapieergebnisse dahingehend, ob sie in Gruppen- oder Einzeltherapie, stationär oder ambulant erzielt wurden. Natürlich spielen die "Patientenvariablen" eine große Rolle: welche Probleme und Störungen die Ratsuchenden haben, welcher Schicht und welchem Geschlecht sie angehören. 

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Die Reihenfolge, in der die Variablen hier aufgezählt werden, entspricht der Häufigkeit, mit der diese Einflußfaktoren in Therapie-Studien untersucht wurden. Ein ganzes Bündel von Variablen fehlt noch in der Aufzählung: die sogenannten "Therapeuten-Variablen", mit denen sich nur sehr wenige Studien befaßt haben. Das ist mehr als erstaunlich. In der Öffentlichkeit wird schließlich die "Variable Therapeut" oft als die wichtigste bezeichnet, nach dem Motto: "Es kommt in erster Linie darauf an, was für ein Mensch der Therapeut ist." Die Persönlichkeit des Therapeuten wird von Ratsuchenden oft höher eingeschätzt als die Richtung, der er angehört. Warum sind die Therapeuten selbst dann so selten Gegenstand von Therapiestudien? Ganz einfach: weil sie sich scheuen, einem Forscher gegenüber ihre individuellen Lebensumstände, Merkmale und therapeutischen Vorgehensweisen zu offenbaren. Psychotherapie-Forscher Klaus Grawe:

"Meine Erfahrung ist, daß die Therapeuten Freiraum haben wollen, sie wollen die Entscheidung, wie sie in der Therapie vorgehen, selbst treffen, und die meisten sind dann von ihrer persönlichen Sichtweise absolut überzeugt." Sie wehren sich gegen experimentelle Variationen wie: Therapeut X mit Persönlichkeit Y therapiert den Patienten Z, indem er in der ersten Sitzung nach Methode A vorgeht, in der zweiten nach Methode B ... Das ist der wichtigste Grund, warum diese so zentrale "Variable Therapeut" wissenschaftlich so wenig untersucht wurde. Und so findet sich denn in einem 1981 erschienenen Buch namens "Kritische Stichwörter zur Psychotherapie" unter dem Stichwort "Therapeutenvariablen" vor allem die Zusammenfassung eines Psyche-Artikels von Fritz Riemann - aus dem Jahre 1959. Darin werden die verschiedenen Analytiker-Persönlichkeiten als "hysterisch", "zwanghaft", "depressiv" oder "schizoid" strukturiert bezeichnet und ihre Eignung oder Unfähigkeit für die Behandlung bestimmter Patiententypen behauptet.

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Textprobe:

"Der hysterisch-strukturierte Therapeut wird in der Anfangssituation einer Therapie sehr schnell im Patienten etwas in Gang bringen, es kommt sehr schnell zu Anfangserfolgen ... Andererseits werden auftauchende Schwierigkeiten von solchen Therapeuten oft als persönliche Kränkung erlebt; sie reagieren enttäuscht und beleidigt, ihr Interesse kann plötzlich erlahmen und sie stellen eine pessimistische Diagnose für den Therapieerfolg. Die Patienten merken solche veränderten Einstellungen und reagieren dann ihrerseits mit Enttäuschungen. Auch können solche Therapeuten Angst bekommen, wenn sie bei Patienten ein großes Ausmaß an Affekten in Bewegung gesetzt haben, und sie ziehen sich deshalb von ihrem therapeutischen Engagement zurück."

Nicht auszudenken, was das für manche Patienten bedeuten würde — vorausgesetzt, Riemanns Beob­achtungen lassen sich an der empirischen Wirklichkeit überprüfen. In diesem Bereich der Psycho­therapie­forschung gilt ganz besonders der alte Empiriker-Spruch: Further research is needed — weitere Forschungen sind erforderlich. Denn es kann nicht sein, daß die einzigen Wirkungsfaktoren, die sich bislang bei empirischen Untersuchungen zur Therapeutenpersönlichkeit ergaben, sich fast ausschließlich auf äußere Merkmale beziehen: So der Befund, daß Klienten aus "unteren Sozialschichten" am besten mit Therapeuten zurechtkommen, die der gleichen Schicht wie sie entstammen, weil dann die Verständigung besser klappt. Oder daß jüngere Frauen, die sich in Therapie begeben, mehr davon profitieren, wenn ihnen ebenfalls eine jüngere Frau als Therapeutin gegenübersitzt.

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Gut dokumentiert ist lediglich, welche Patienten sich Therapeuten besonders gern aussuchen. Es sind die "YAVIS"-Patienten (jung, attraktiv, wortgewandt und erfolgreich).

Besondere Schwierigkeiten scheinen Therapeuten durch die Bank mit sogenannten "HOUND"-Patienten zu haben. Die sind nämlich hausbacken, alt, unattraktiv, können sich verbal schlecht ausdrücken und wirken dumpf.

Wie YAVIS- oder HOUND- Therapeuten auf ihre Patienten wirken, muß allerdings erst noch herausgefunden werden. Der Psychotherapieforscher Grawe meldet allerdings grundsätzliche Bedenken gegen Untersuchungen an, die sich auf die Therapeuten variable konzentriert haben. Das sei "zu simpel untersucht worden bisher". Denn: "Es ist ja auf keinen Fall die Therapiepersönlichkeit allein, die Einfluß auf das Therapieergebnis nimmt. Sicher sind es technische Vorgehensweisen, das ist nachgewiesen. Es ist auch die Länge der Therapie, die das Ergebnis beeinflußt. Und es ist die Bereitschaft des Klienten, sich auf einen Veränderungsprozeß einzulassen. Es ist vor allem auch die Beziehung, die sich zwischen Klient und Therapeut entwickelt. Und es sind die äußeren Einflüsse im Leben des Klienten, die den Erfolg einer Therapie mitbestimmen."

 

   Zusammenfassend läßt sich zur Psychotherapieforschung sagen:  

Entstanden aus dem Bedürfnis, den Erfolg psychotherapeutischer Arbeit unterschiedlicher Therapierichtungen zu beweisen, stand sie von Anfang an unter Druck, einfache Aussagen machen zu müssen. Es wurde erwartet, daß sich eine Therapie-Hierarchie entwickeln würde, bei der die "beste" Therapieform (die Verhaltenstherapie, wie deren Anhänger hofften) an oberster Stelle stünde und man umgekehrt bestimmte Psychotherapien als "nicht wirksam" oder gar "kontraindiziert" entlarven könne. Das war ein Irrweg, wie sich inzwischen erwiesen hat. Im Mittel gibt es nämlich keine Wirkungsunterschiede zwischen sehr verschiedenen Therapierichtungen. Generell läßt sich sagen, daß es ungefähr 80 Prozent der psychotherapeutisch Behandelten nach der Therapie besser geht als dem Durchschnitt der Nichtbehandelten. Die Gretchenfrage ist damit beantwortet: Psychotherapie wirkt.

Doch erst seit kurzem ist sich die Gemeinde der Psychotherapieforscher bewußt geworden, daß man jetzt von globalen Vergleichsstudien abkommen und sich einer "differentiellen Psychotherapieforschung" zuwenden muß, die Einwirkungsmuster von Therapien mit Auswirkungsmustern vergleicht und zueinander in Beziehung setzt. Eine Psychotherapieforschung also, die in der Lage ist, möglichst genau zu beantworten: "Was hilft welchem Ratsuchenden wann?"

Eine Fülle von Detailergebnissen liegt bislang vor. Aber erst ihre systematische Auswertung ermöglicht es, ein "Handbuch psychotherapeutischer Indikationen" zu erstellen, wie der Ergebnisband der Berner Forschergruppe heißen soll. Ein Resümee von Klaus Grawe:

"Die Entwicklung immer neuer Therapiemethoden hat sich verlangsamt und kommt allmählich zu einem Stillstand. Nun muß sich die Psycho­therapie­forschung ändern. Denn bislang bestand insgeheim die Hoffnung, die 'beste' Therapiemethode ließe sich noch entwickeln, weil auf dem Therapiemarkt so viel Bewegung war. Nun hat man das ganze Ensemble von Therapiemethoden vor sich, hat es auch schon untersucht — und findet einfach keine Unterschiede heraus. Das ist der Zeitpunkt, an dem sich die Betrachtungs­weise der Forscher ändern muß. Mit pauschalen Etiketten wie Psychoanalyse oder Verhaltenstherapie kommen wir nicht weiter. Wir müssen wissen: Was geschieht in der Therapie­situation tatsächlich? Um das untersuchen zu können, werden derzeit neue Meß- und Analyse­verfahren entwickelt, die auf gut kontrollierte Therapie­bedingungen angewandt werden. Danach erst werden wir etwas mehr darüber wissen, wie Psychotherapie funktioniert."

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Literatur

Grawe, Klaus: Differentielle Psychotherapie, Verlag Huber, Bern, 1976 

ders.: Vergleichende Psychotherapieforschung. In: Minsel, W. und Scheller, R. (Hrsg.): Brennpunkte der klinischen Psychologie, Band 1: Psychologie, Verlag Köbel, München, 1981 

ders.: Wirkungen von Psychotherapie, Vortrag auf dem Kongreß der Deutschen Gesellschaft für Psychologie, Heidelberg, 1986 von Rad, Michael und Senf, Wolfgang: Ergebnisforschung in der Psychosomatischen Medizin. In: Uexküll (Hrsg.): Psychosomatische Medizin, 3. Aufl., 1986, Verlag Urban und Schwarzenberg 

Senf, Wolfgang: Behandlungsergebnisse bei 111 Patienten mit stationär-psychoanalytisch-orientierter Psychotherapie. In: Das Verhältnis der Psychiatrie ..., a.a.O., S. 329-336

(Der Beitrag ist unter dem Titel "Nur Gewinner?" in PSYCHOLOGIE HEUTE, Heft 7/87, erschienen)

 

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