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10.  Gesundheit

Eppler-1975   (+ Dillmann-2022 )

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  I  

Auf Grenzen stoßen wir nicht nur bei Rohstoffen, Energie und Nahrungsmitteln, sondern offenbar auch bei der menschlichen Gesundheit. Eine dieser Grenzen hat auch die Politiker aufgeschreckt: die finanzielle. Wir werden unser Gesundheitssystem bald nicht mehr bezahlen können. 

Explodierende Pflegesätze in technisch perfektionierten Krankenhäusern, ein unwahrscheinlicher Verbrauch von immer teurer werdenden Medikamenten, wachsende Aufwendungen für eine zunehmende Zahl älterer Mit­bürger und überspannte Arzthonorare lassen befürchten, daß noch in diesem Jahrzehnt die Krankenkassen Beiträge verlangen müssen, die für manchen Arbeitnehmer die Steuerbelastung übertreffen dürften. 

Die Ausgaben der Krankenkassen, die 1960 bei 9,5 Milliarden DM lagen, könnten in wenigen Jahren an die 100 Milliarden-Grenze stoßen. Unser Gesundheits­wesen ist ein klassisches Beispiel dafür, daß die Fortschreibung des Bestehenden keine Zukunft mehr ergibt.

Aber hinter der finanziellen Grenze zeigen sich andere: Den steigenden Kosten entspricht keineswegs mehr Gesundheit. Die Menschen werden nicht gesünder, sie leiden und sterben nur an anderen Krankheiten. Sogar die Lebenserwartung der Erwachsenen, ohnehin ein frag­würdiger Maßstab für Gesundheit, stagniert oder geht wieder zurück.

Die iatrogenen, also durch das Gesundheitssystem selbst verursachten Krankheiten nehmen sprunghaft zu: Nebenwirkungen von Medikamenten, vor allem der unübersehbaren Zahl von Medikamenten­kombi­nationen, Angst vor technisch perfekten, aber für den Patienten unbegreiflichen Apparaturen, unpersönliche Reihenabfertigung, Fehldiagnosen und das Bedürfnis, jedweden Schmerz - gelegentlich sogar den seelischen - augen­blicklich zu beseitigen, machen die Menschen eher krank als gesund. Tausende von Kindern verlassen unsere Krankenhäuser mit seelischen Schäden, die schwerer wiegen als die körperlichen, die sie ins Krankenhaus mitgebracht haben, weil wir diese Kinder mutterseelenallein einer Orgie von Chrom, Stahl und Glas aussetzen.

Die Umwelt tut ein übriges: Lärm, verschmutzte Luft, denaturierte oder gifthaltige Lebensmittel, ungesunde Arbeitsplätze.

Am raschesten wächst die Zahl der eindeutig psychischen oder psychogenen Erkrankungen: Immer mehr Menschen sind überfordert, sie schaffen es nicht mehr, sich an ihre Umgebung anzupassen und doch ihre Identität zu wahren.

Eine neue Grenze wird also sichtbar, nicht weniger bedrückend als die des Wachstums: es ist nichts mit dem Sieg der Wissenschaft über die Krankheit. Im Gegenteil: Die moderne technische Zivilisation gefährdet den Menschen mehr, als sie ihn schützt.

Inzwischen bekommen wir Diagnosen der kranken Finanzen unseres Gesundheitswesens. Sie zeigen, wo gespart werden kann, damit die Kostensteigerungen erträglich bleiben: nicht mehr so viel neue Krankenhäuser, Differenzierung innerhalb des Krankenhauswesens, Verzahnung zwischen ambulanter und stationärer Behandlung, geringere Gewinnspannen für die pharmazeutische Industrie, mäßigere Zuwächse bei den Arzthonoraren.(76) Das wird dann ebenso richtig sein wie viele andere Forderungen zur Gesundheitspolitik. Nur: Die Krise unseres Gesundheitswesens liegt tiefer.

 

  II  

Sie liegt in einer hanebüchen versimpelten, mechanistischen Vorstellung vom menschlichen Organismus, gelegentlich bei Ärzten anzutreffen, noch mehr bei den Patienten und ihren Vertretern in den Krankenkassen. Diese Vorstellung orientiert sich an der Maschine: Wenn sie nicht läuft, muß irgendwo ein Defekt sein. Also geht man zu einem Mechaniker, der sich an dieser Maschine auskennt und dem man das »Gewußt wo« zutraut und entsprechend honoriert. Von ihm erwartet man auch die Reparatur, die es ja für jeden Defekt geben muß: Medikamente - möglichst mehrere Sorten davon -, Spritzen, notfalls den Eingriff. Die Einsicht, daß im Grunde nie ein Organ, sondern der Organismus, der Mensch krank ist, hat sich bislang in der Praxis noch weniger durchgesetzt als in der Theorie.

Während die moderne Medizin der meisten Infektionskrankheiten Herr werden konnte, ist sie gegen die heute dominierenden chronischen Krankheiten hilfloser, als sie zugeben möchte. Die meisten sind, erst einmal entstanden, nicht mehr heilbar, bestenfalls kann ihr Fortschreiten behindert oder verhindert werden. Also käme es darauf an, den Risikofaktoren zu Leibe zu rücken, die diese Krankheiten auslösen.

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Bei mehr als der Hälfte der Menschen, die heute den Arzt aufsuchen, ist gar keine organische Krankheit festzustellen. Trotzdem sind die meisten wirklich krank, überfordert, erschöpft, in ihrer Leistungsfähigkeit reduziert. Aber wie soll ein Arzt ihnen helfen, der für solche psychosomatischen oder psychosozialen Leiden nicht ausreichend vorgebildet ist und im übrigen auch keine Zeit hat, solchen Krankheiten auf den Grund zu gehen? Und nähme er sich die Zeit, so würde er durch eine Gebührenordnung bestraft, die für solcherlei Tätigkeit wenig Verständnis hat.

Kein Wunder, daß die von der Bundesregierung angeforderte Untersuchung über die Lage der psychisch Kranken Erschreckendes ans Licht brachte. Wenn beinahe jedes vierte Kind Auffälligkeiten im Verhalten zeigt, die in einer verständnisvollen Umgebung und bei ausreichender Zuwendung nicht zu psychischen Krankheiten führen müssen, wenn jeder vierte alte Mensch an psychischen Störungen leidet, dann leuchtet unmittelbar ein, daß damit weder die psychiatrischen Landesanstalten (fast alle im letzten Jahrhundert gegründet und ursprünglich mehr auf Absonderung als auf Heilung angelegt) noch unsere landläufige Psychotherapie fertig werden kann, zumal ein Psychotherapeut im Laufe seines Berufslebens nur eine kleine Zahl von Kranken (meist weniger als hundert) gründlich behandeln kann. Hier werden ganz neue Berufsbilder nötig.

Klaus Müller untersucht die Probleme, »welche dadurch entstehen, daß Krankheit abstrakt analysiert wird, die einzelnen Kranken aber konkrete Menschen sind«.(77) Er stellt fest: »Die naturwissenschaftliche Medizin zerlegt den Patienten in einzelne, allein interessierende Gegenstände, sie verfährt partikular-funktional. Im partikularen Vorgehen ist sie wissenschaftlich, im funktionalen Vorgehen ist sie technisch.« In der Praxis sieht das etwa so aus: 

»Nicht der kranke Herr Meier in Zimmer 7 ist im Blickfeld, sondern eine Anomalie an seiner Herzklappe; die Maschine Herz ist zu reparieren, sie soll vielleicht ein Ersatzteil bekommen. Bei Herrn Lehmann auf Zimmer 12 einer anderen Station ist es nicht sein subjektives Erschöpfungsgefühl, seine aufgestaute und verdrängte Wut über erlittene berufliche Demütigungen, die behandelt wird, sondern sein Magen, der Geschwüre ausgebildet hat. Herr Meier und Herr Lehmann leben ein konkretes Leben, das heißt ein Leben, das vielfältig mit allem, was ihnen begegnet, zusammen­gewachsen ist. Ihre Behandlung aber ist abstrakt: Nur ein Herz, nur ein Magen stehen zur Debatte — und nicht einmal Herrn Meiers Herz oder Herrn Lehmanns Magen. 

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Denn für die naturwissenschaftliche Medizin ist es ganz irrelevant, ob gerade dieses Herz oder dieser Magen geheilt werden können oder nicht. Sie kennt gar keine substantielle Konkretion auf den Einzelfall, ihre Kriterien, die über Erfolg oder Nichterfolg entscheiden, sind wesentlich statistischer Natur. So wird der Patient zum Objekt ... Er ist wissenschaftlich als definierter Fall und technisch als zu behandelnder Schaden vermarktet, einen Namen im eigentlichen Sinne hat er nicht mehr.«

Wohin diese Vorstellung von Krankheit und Gesundheit, zu Ende gedacht, führen muß, hat Alvin Toffler angekündigt: »Den menschlichen Körper wird man als Summe von Einzelteilen betrachten, durch deren systematischen Austausch das Ganze erhalten und die durchschnittliche Lebenserwartung um zwei bis drei Jahrzehnte verlängert wird.«(78)

Man mag darüber rechten, ob sich die Lebenserwartung der Menschen wirklich um Jahrzehnte verlängern läßt, wenn man Sterbende und Tote behandelt wie abgewrackte Autos, die man nach Ersatzteilen ausschlachtet, um andere Menschen zu reparieren — wie wir gewohnt sind, Autos zu reparieren: durch Ersatzteile. Man mag auch bezweifeln, daß es sich hier um die Erwartung von Leben und nicht meist um die Erwartung von Siechtum handelt. Man mag darauf hinweisen, daß schließlich ein Individuum sterben muß, meist hoffnungslos allein, und nicht eine Summe von Organen. Der Mediziner mag auch den Tod zerlegen in Herztod und Gehirntod, sterben muß immer ein Mensch. 

Die entscheidende Frage ist, ob wir uns hier nicht auf dem Weg in eine Sackgasse befinden, eine finanzielle — diese Art von Medizin wird schließlich unbezahlbar; eine soziale — diese Art Medizin wird nie für alle zur Verfügung stehen können, nicht einmal für alle Bürger der Industrieländer; eine rechtliche — wer soll entscheiden, von welchem Augenblick an dem Patienten welches Organ entnommen werden darf ?; und eine ethische — wo hört die Erhaltung und die Förderung von Leben auf, und wo beginnt die Verlängerung des Sterbens?79

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  III  

Krankheit ist ein Vorgang, der natürlich auch seine physikalisch-chemische Seite hat, also ist Krankheit auch von dieser Seite her anzugehen. Aber Krankheit hat auch eine psychische und eine soziale Seite, und wer diese Seite ignoriert, kann letztlich bestenfalls reparieren, nicht heilen:

»Herr Lehmann, der Magengeschwüre hat, ist durch jahrelange berufliche Demütigung in seinen jetzigen Zustand gekommen; krank ist nicht nur sein Magen, krank ist auch die Situation vor Ort seines Wirkens. Wird er bloß in seinem biologischen Inneren wieder gesund gemacht — einmal vorausgesetzt, daß dies überhaupt möglich sei —, so ist der nächste Konflikt mit der Entlassung aus der Behandlung und der Rückkehr in den Alltag schon programmiert. Selbst wenn dann seine Magengeschwüre ganz verschwunden sind und er im Augenblick als geheilt gelten könnte, so ist doch — gemessen an der unverändert weiter bestehenden Struktur seiner beruflichen Vor-Ort-Situation — nur an Symptomen kuriert worden. Denn die Krankheit seines Lebensweges sitzt in den zwischenmenschlichen Bezügen und Strukturen, mit denen sich Herr Lehmann täglich herumzuschlagen hat, und sie ist nur gerade im Magen zum Ausbruch gekommen, weil er vielleicht ein besonders schwaches Glied in diesem komplexeren Gesamtzusammenhang war.«80

Es ist daher nur konsequent, wenn Müller fordert, man müsse, »den Organismus der Gesellschaft zum Organismus des Individuums hinzunehmen«. Nun ist Sozialmedizin nichts Neues, und es gibt eine große Zahl von Ärzten, die den Kranken so sehen möchten — wenn sie die Zeit dazu hätten und wenn die Patienten dies nicht allzu ungewohnt fänden. Auch wo die soziale und psychische Seite der Krankheit in der Diagnose keineswegs übersehen wird, erscheint die Therapie doch eher als ein »Fitmachen für ein besseres Durchstehen eben dieser krankmachenden Vor-Ort-Situation«.81

 

Nun wird es uns nicht gelingen, eine Gesellschaft aufzubauen, die keine Menschen kränkt und damit krankmacht. Aber wir können doch sehr viel mehr achten auf das, was in unserer Arbeitswelt, in unseren Schulen und nicht zuletzt in unserem Gesundheitswesen selbst Krankheit verursacht. Der Züricher Mediziner und Psychiater Claus Buddeberg nennt als Beispiel, für das jeder Laie Belege anführen könnte: 

»daß die Familie,... vom medizinischen Handeln völlig isoliert bleibt«. Buddeberg fährt fort: »Die These sei gewagt: Würde es der Medizin gelingen, die Angehörigen und den Patienten selbst mehr an ihrem Handeln teilnehmen und damit auch teilhaben zu lassen, wäre ein erster Schritt zur Bewältigung der Krise ihrer - der Medizin - eigenen Zielsetzung getan. 

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Gegenwart, selbst wenn sie auf ein Dabeisein und Zusehen beschränkt bleibt, schafft eher die Voraussetzung und Bereitschaft, Solidarität mit und Verantwortung für den Patienten zu empfinden. Unsere gegen­wärtige Medizin ist jedoch so strukturiert, daß sich ihr Handeln von der Wiege bis zum Sterbebett in einer Anonymität fernab der Familie vollzieht. Das aber hat zur Folge, daß der Kranke mit seiner Krankheit, seinen Ängsten und seiner Verzweiflung weitgehend alleingelassen ist.«(82)

 

  IV  

Wo Krankheit als ganzheitlicher und damit auch sozialer Vorgang begriffen wird, muß sich auch das Verhältnis des Arztes zum Patienten ändern. Wenn der Arzt der Fachmann ist, der besser als der Patient Krankheits­symptome festzustellen und zu interpretieren weiß, wenn der Patient besser als der Arzt die konkrete Lebenswelt kennt, mit der die Krankheit zu tun hat, dann sind beide auf Zusammenarbeit und Gespräch angewiesen, wobei der Patient aus seiner rein passiven Rolle heraustritt.

In einer solchen Beziehung zwischen Arzt und Patient bekommt auch das Medikament wieder seinen richtigen Ort. Die Vorstellung, es könne Medikamente mit einer durchschlagenden positiven Wirkung ohne jede negative Nebenwirkung geben, dürfte nicht mehr lange zu halten sein, so wenig wie der Aberglaube, ein hinreichend gezielter Einsatz immer wirksamerer Medikamente könne eines Tages aller Krankheit den Garaus machen. Wo mit Medikamenten in den Organismus eingegriffen wird, bleiben Spuren, flachere oder tiefere, für kürzere oder längere Zeit, und die Spuren sind in der Regel um so tiefer, je härter der Eingriff war. Dies spricht nicht gegen die Anwendung von modernen Medikamenten, wohl aber gegen eine naive Pillengläubigkeit, zumal wenn sich herausstellen sollte, »daß die Medizin den Wettlauf mit den Nebenwirkungen der von ihr eingesetzten Medikamente gerade solange nicht gewinnen kann, wie sie diese Nebenwirkungen durch vermehrten Einsatz ebensolcher Medikamente auszuschalten trachtet«.(83)

Es gibt auch im Bereich der Medikamente ein exponentielles Wachstum, das eines Tages unserer Kontrolle entgleitet. In den USA und Großbritannien schlucken zwischen 50 und 80 Prozent aller Erwachsenen alle 24 bis 36 Stunden ein verschriebenes Medikament. Dabei ist es unvermeidlich, daß Tausende ein falsches, ein verdorbenes oder auch eine gefährliche Kombination von Medikamenten zu sich nehmen.84 In der Bundes­republik dürfte es kaum anders aussehen.

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Die Ärzte sind bei alledem weniger frei, als sie sein möchten. Mit falschen, seinem Prestige dienlichen Erwartungen konfrontiert, hat der Arzt selten den Mut, diese zu enttäuschen und redlich zu bekennen, daß sich dies oder jenes Gebrechen von selbst wieder gebe, ein anderes gar nicht oder doch nur um den Preis anderer organischer Schäden zu kurieren sei. Er untersucht, verschreibt, spritzt, ohne in jedem Fall an die Wirkungen seines Tuns zu glauben. Für ein ruhiges Gespräch und einen individuellen Rat hat er ohnehin zu wenig Zeit, auch wird er dafür schlechter honoriert als für die Spritze. Der Patient hat einen Anspruch auf Heilung — wozu zahlt er in seine Kasse? — und der Arzt muß beweisen, daß er zumindest bemüht ist, diesem Anspruch gerecht zu werden. So füllen sich in Millionen von Haushalten die Medikamentenschränke. Ihre Eigentümer verlieren rasch die Übersicht, die sich nur nach periodischer Beschäftigung der Müllabfuhr zurückgewinnen läßt. Dies wiederum belastet die Umwelt und führt zu Unfällen.

Krankenhäuser, mit enormen Kosten eingerichtet und unterhalten, dienen oft nicht der Heilung des Heilbaren, sondern, mangels Alternative, der Pflege oder auch der Absonderung des offenkundig Unheilbaren. Der Tod wird ins Krankenhaus verbannt. Letztlich ist es dann oft der Arzt, der zu entscheiden hat, wann es endgültig sinnlos wird, ein Leben - oder auch ein Sterben - noch weiter, und sei es nur um Stunden, zu verlängern. Passive Sterbehilfe ist keineswegs der Ausnahmefall, sie wird eine der Grenzen sein, an die unsere Medizin stößt.

 

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Es sind gerade die besten Ärzte, die unter solchen Zuständen leiden. In der Tat sind die Ärzte oft ebenso Opfer wie Repräsentanten und Nutznießer eines Gesundheitssystems, das Erstaunliches geleistet hat — etwa in der Chirurgie oder bei der Bekämpfung von Infektionskrankheiten —, nun aber zu einem Apparat zu werden droht, der sich selbst genügt und dessen Effizienz in einem zunehmend groteskeren Mißverhältnis zu seinen Kosten steht. 

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Wären wir in England, so läge hier eine Aufgabe für eine Royal Commission: Wir brauchen eine gründliche Bestandsaufnahme unseres Gesundheitssystems, erarbeitet von einem halben Dutzend Fachleuten, die weder den Ärzte­kammern noch der pharmazeutischen Industrie, auch nicht der zuständigen Administration verpflichtet sind: Mediziner, Soziologen, Ökonomen, Psychologen.

Eines ist allerdings schon heute erkennbar: Hier ist eine Reform fällig, die keine neue Kostenlawine auslöst, sondern eine längst rollende zum Stehen bringt. Eine Reform, die Abschied nimmt von der kostspieligen Illusion, wir könnten mit Wissenschaft und technischer Perfektion wieder gutmachen, was von frühester Kindheit an gedankenlos und mutwillig zerstört wird an menschlicher Vitalität und Gesundheit. Die Reform des Gesundheits­wesens ist vor allem eine Aufgabe der Bewußtseinsbildung.

Einige Anregungen:

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  Ende oder Wende 1975  Von der Machbarkeit des Notwendigen  Von Dr. Erhard Eppler