6 Die Maschinen-Ideologie: Medizinische Technologie
Postman-1991
102-116
Vor ein paar Jahren brachte eine geschäftstüchtige Firma einen Apparat mit dem Namen <Hagoth> auf den Markt — es wurde eine Sternstunde des Technopols daraus. Die Maschine kostete 1500 Dollar, spottbillig, für das, was sie leistete. Sie offenbarte nämlich ihrem Besitzer, ob der Mensch, mit dem er sich am Telephon unterhielt, die Wahrheit sagte oder nicht. Das gelang ihr, indem sie den »Streß-Gehalt« der menschlichen Stimme an deren Schwingungen maß. Man schloß »Hagoth« an das eigene Telephon an und stellte dem Anrufer im Laufe eines Gesprächs eine Schlüsselfrage, etwa: »Wo waren Sie am letzten Samstagabend?«
»Hagoth« besaß sechzehn Lämpchen - acht grüne und acht rote -, und sobald der Anrufer geantwortet hatte, machte sich »Hagoth« an die Arbeit. Die roten Lichter leuchteten auf, wenn viel Streß in der Stimme lag, die grünen, wenn es wenig war. In einer Annonce für »Hagoth« hieß es: »Grün bedeutet: kein Streß, also Wahrhaftigkeit.«
Mit anderen Worten, »Hagoth« zufolge ist es nicht möglich, mit bebender Stimme die Wahrheit zu sagen oder mit fester Stimme zu lügen — eine Behauptung, über die sich Richard Nixon zweifellos sehr amüsiert hätte. »Hagoths« Definition von Wahrhaftigkeit war jedenfalls, vorsichtig formuliert, höchst sonderbar, aber sie war auch so präzise und technisch perfekt, daß sie jeden Bürokraten in Entzücken versetzt hätte. Das gleiche gilt für die Definition von Intelligenz, die in den üblichen Intelligenztests zum Ausdruck kommt. Ein solcher Intelligenztest funktioniert genau wie »Hagoth«.
Man verbindet einen Stift mit den Fingern eines jungen Menschen und stellt ihm einige Schlüsselfragen; aus den Antworten kann ein Computer dann exakt errechnen, wieviel Intelligenz im Gehirn dieses jungen Menschen vorhanden ist.1
»Hagoth« ist zum Glück vom Markt verschwunden — warum, weiß ich nicht. Vielleicht war der Apparat sexistisch oder mit kulturellen Vorurteilen behaftet, oder, noch schlimmer, er konnte die Schwingungen nicht genau genug messen. Bei seinen Maschinen legt das Technopol nämlich auf nichts soviel Gewicht wie auf Genauigkeit. Welche Idee einer bestimmten Maschine innewohnt, bleibt hingegen meistens unbeachtet, so sonderbar sie auch sein mag.
Obwohl »Hagoth« verschwunden ist, hat die zugrundeliegende Idee überlebt — zum Beispiel in jenen Maschinen, die man als Lügendetektor bezeichnet. In Amerika werden Lügendetektoren sehr ernst genommen, von Polizeibeamten und Rechtsanwälten ebenso wie von den Personalabteilungen großer Firmen, die immer häufiger darauf bestehen, daß ihre Angestellten sich Lügendetektor-Tests unterziehen. Was die Intelligenztests angeht, so haben sie nicht nur überlebt, sie erfreuen sich sogar wachsender Beliebtheit und sind im übrigen ergänzt worden durch Berufseignungstests, Kreativitätstests, Tests, die die psychische Gesundheit, die sexuelle Anziehungskraft und sogar die Übereinstimmung zwischen potentiellen Ehepartnern messen.
Man sollte meinen, daß zwei Menschen, die eine Reihe von Jahren zusammengelebt haben, selbst wissen, ob sie miteinander auskommen oder nicht. Aber unter dem Technopol genießen solche subjektiven Wissensformen keinen offiziellen Rang und bedürfen der Bestätigung durch Tests, die von Experten durchgeführt werden. Persönliche Urteile sind bekanntlich unzuverlässig, mehrdeutig und durchaus zweifelhaft, wie schon Frederick W. Taylor zu bedenken gab. Für Tests und Maschinen gilt dies nicht. Philosophen mögen sich mit Fragen quälen wie: »Was ist Wahrheit?« — »Was ist Intelligenz?« — »Worin besteht ein gutes Leben?«
Aber unter dem Technopol besteht kein Bedarf an solcher geistigen Anstrengung. Maschinen beseitigen Komplexität, Zweifel und Mehrdeutigkeit. Sie arbeiten schnell, sie sind standardisiert, und sie liefern uns Zahlen, die man sehen und mit denen man rechnen kann. Sie sagen uns, daß, wenn acht Lämpchen aufleuchten, jemand die Wahrheit spricht. Und mehr brauchen wir nicht. Sie sagen uns, daß ein Wert von 136 mehr Grips bedeutet als ein Wert von 104. Das ist die technopolistische Version der Magie.
103
Es ist ein Kennzeichen der Magie, daß sie unsere Aufmerksamkeit in die falsche Richtung lenkt. Und indem sie dies tut, weckt sie in uns Verwunderung statt Verständnis. Unter dem Technopol sind wir geradezu umstellt von den Wunderwirkungen der Maschinen und werden dazu ermuntert, auf die ihnen innewohnenden Ideen gar nicht zu achten. Deshalb werden wir blind für die ideologische Bedeutung unserer Technologien. In diesem und dem nächsten Kapitel möchte ich ein paar Beispiele dafür nennen, wie uns die Technologie lenkt, wenn wir uns ein Bild von der Welt zu machen versuchen.
Hier möchte ich zunächst die der medizinischen Technologie innewohnenden ideologischen Tendenzen erörtern. Dazu einige Fakten.
Obwohl Amerikaner und Engländer die gleiche Lebenserwartung haben, führen amerikanische Ärzte im Durchschnitt sechsmal so viele Bypass-Herzoperationen aus wie englische Ärzte. Amerikanische Ärzte führen mehr diagnostische Tests durch als die Ärzte in Frankreich, in Deutschland oder in England. Die Chance, daß ihr die Gebärmutter operativ entfernt wird, ist für eine Amerikanerin zwei- bis dreimal höher als für eine Frau in irgendeinem europäischen Land; 60 Prozent dieser Hysterektomien werden in Amerika an Frauen vorgenommen, die jünger als vierundvierzig Jahre sind.
Amerikanische Ärzte führen, bezogen auf die Bevölkerungszahl, mehr Prostataoperationen durch als die Ärzte in irgendeinem europäischen Land, und was den Anteil von Kaiserschnittoperationen angeht, so stehen die Vereinigten Staaten innerhalb der Industrienationen an erster Stelle — er liegt um 50 bis 200 Prozent über dem der meisten anderen Länder. Wenn amerikanische Ärzte auf chirurgische Eingriffe zugunsten von medikamentöser Behandlung verzichten, verabreichen sie höhere Dosen als die Ärzte anderer Länder. Sie verschreiben zweimal soviel Antibiotika wie die Ärzte in Großbritannien, nämlich meist schon dann, wenn Bakterien wahrscheinlich vorhanden sind, wohingegen europäische Ärzte Antibiotika erst dann verschreiben, wenn sie wissen, daß die Infektion durch Bakterien verursacht wurde, und wenn es sich um eine ernste Infektion handelt.2)
104
Amerikanische Ärzte machen häufiger als Ärzte in anderen Ländern Röntgenaufnahmen von ihren Patienten. Bei einer Untersuchung über die Häufigkeit von Röntgenuntersuchungen stieß ein Radiologe auf Fälle, in denen von einem einzigen Patienten fünfzig bis hundert Röntgenaufnahmen gemacht worden waren, wo fünf ausreichend gewesen wären. Andere Untersuchungen zeigen, daß bei fast einem Drittel der Patienten die Röntgenaufnahmen hätten unterbleiben oder verschoben werden können, da ausreichende klinische Daten bereits vorhanden waren.3
Dieses Kapitel ließe sich leicht mit ähnlichen Statistiken und Befunden füllen. Die beste Zusammenfassung der medizinischen Praxis in Amerika hat vielleicht Dr. David E. Rogers gegeben, der in einer Ansprache vor der Association of American Physicians warnte:
»In dem Maße wie unsere Eingriffe tiefer dringen, sind sie auch kostspieliger und riskanter geworden. So ist es heute nicht ungewöhnlich, wenn ein gebrechlicher älterer Mensch, der mit einer leichten Störung ins Krankenhaus kam, am dritten Tag völlig ausgelaugt und hinfällig ist, nachdem man ihn achtundvierzig Stunden lang einer schwindelerregenden Kette erschöpfender Diagnoseuntersuchungen in verschiedenen Laboratorien oder in der Röntgenabteilung unterzogen hat.«4
Das alles überrascht nicht, wenn man sich mit der amerikanischen Medizin ein wenig auskennt, die berüchtigt ist für ihre »Aggressivität«. Die Frage lautet: Warum? Es gibt drei miteinander verknüpfte Gründe für das Überhandnehmen der Apparatemedizin. Der erste hängt mit dem amerikanischen Charakter zusammen, der, wie ich weiter oben dargestellt habe, zu einer positiven Haltung gegenüber der Vorherrschaft von Technik und Technologie neigt. In ihrem Buch Medicine and Culture schreibt Lynn Payer dazu:
»Das früher scheinbar grenzenlose Land weckte die Vorstellung, alles sei möglich, sofern nur die natürliche Umwelt... erobert werden könnte. Auch die Krankheit konnte erobert werden, aber nur indem man sie mit aggressiven Diagnosemethoden aufstöberte und genauso aggressiv behandelte, vorzugsweise, indem man etwas entfernte, statt etwas hinzuzufügen und auf diese Weise die Widerstandskraft zu erhöhen.«5
105
Lynn Payer zitiert zur Untermauerung ihrer These Oliver Wendell Holmes, der in seiner bekannt sarkastischen Art erklärt hat:
»Wie konnte ein Volk, das alle vier Jahre eine Revolution veranstaltet, ein Volk, welches das Bowiemesser und den Revolver ersonnen hat, ... und darauf besteht, seine Yachten und seine Pferde und seine Boys zu entsenden, um die gesamte übrige Schöpfung zu überrunden, niederzukämpfen und mattzusetzen — wie konnte sich ein solches Volk mit einer anderen als einer >heroischen< Praxis zufriedengeben? Was Wunder, daß das Sternenbanner über einer Dosis von neunzig Gramm Chininsulfat weht und der amerikanische Adler einen begeisterten Schrei ausstößt, wenn er sieht, wie zwölf Gramm Quecksilberchlorid auf einmal verabreicht werden?«6)
Die angriffslustige Einstellung, über die sich Holmes hier lustig macht, wurde von Dr. Benjamin Rush, dem vielleicht einflußreichsten Mediziner seiner Zeit, schon vor der Amerikanischen Revolution propagiert. Rush war der Meinung, die Entwicklung der Medizin sei von Ärzten behindert worden, die sich »in unzulässiger Weise auf die Heilkräfte der Natur verließen«, und machte für diesen Fehler vor allem Hippokrates und seine Schule verantwortlich. Rush hatte beträchtliche Erfolge, indem er Patienten, die an Gelbfieber litten, große Mengen Quecksilber und Abführmittel verordnete und sie zur Ader ließ. (Wahrscheinlich beruhten diese Erfolge darauf, daß er es nur mit leichten Fällen von Gelbfieber zu tun hatte oder daß seine Patienten gar nicht an dieser Krankheit litten.)
Jedenfalls war Rush ein großer Anhänger des Aderlasses, vielleicht weil er glaubte, der Körper enthalte etwa zwölf Liter Blut, also mehr als das Doppelte der wirklichen Menge. Er riet anderen Ärzten, so lange mit dem Aderlaß fortzufahren, bis vier Fünftel des Blutes abgezapft seien. Rush war zwar während der letzten Tage George Washingtons nicht zugegen, aber Washington wurde an dem Abend, als er starb, siebenmal zur Ader gelassen, was ohne Zweifel seinen Tod beschleunigt hat. Und dies alles geschah wohlgemerkt 153 Jahre, nachdem Harvey entdeckt hatte, daß das Blut durch den ganzen Körper zirkuliert.
106
Auch wenn man die Frage beiseite läßt, wieviel medizinisches Wissen damals verfügbar war, darf man wohl feststellen, daß Rush ein heftiger Befürworter des tatkräftigen Eingreifens war — sein aggressives Wesen stellte er übrigens auch dadurch unter Beweis, daß er zu den Unterzeichnern der Amerikanischen Unabhängigkeitserklärung gehörte. Er überzeugte Ärzte und Patienten davon, daß amerikanische Krankheiten hartnäckiger seien als europäische, also auch eine hartnäckigere Behandlung erforderlich machten. »Verzweifelte Krankheiten fordern verzweifelte Heilmittel«, so lautete ein Satz, den man im 19. Jahrhundert in amerikanischen Medizinerzeitschriften häufig lesen konnte. Die Amerikaner, denen die europäischen Methoden sanft und passiv — man könnte fast sagen: verweichlicht — erschienen, nahmen diese Herausforderung an, indem sie sich dem Einfluß von Rush bereitwillig beugten: sie akzeptierten die Forderung, einzugreifen, der Natur zu mißtrauen und die aggressivsten Therapien anzuwenden, die zur Verfügung standen. Der leitende Gedanke, darauf weist Lynn Payer hin, war der, sowohl den Kontinent zu erobern wie auch die Krankheiten, die durch das Wetter und durch die giftige Flora und Fauna dieses Kontinents verursacht wurden.
So fühlte sich die amerikanische Medizin von Anfang an zu neuen Technologien hingezogen. Die Technologie war aus dieser Sicht keineswegs »neutral«, sie sollte vielmehr eine Waffe zur Überwindung von Krankheit und Leiden werden. Die einzelnen Waffen ließen nicht lange auf sich warten. Die bedeutsamste Neuerung der frühen medizinischen Technologie war das Stethoskop, im Jahre 1816 erfunden (man könnte fast sagen: gefunden) von dem französischen Arzt René-Théophile-Hyacinthe Laënnec. Die Begleitumstände dieser Erfindung sind für unseren Zusammenhang durchaus erwähnenswert.
Laënnec, der am Hospital Necker in Paris arbeitete, untersuchte eines Tages eine junge Frau, die an einer rätselhaften Herzstörung litt. Durch Perkussion (Abklopfen) und Palpation (Betasten) versuchte er, innere Anomalien zu entdecken, blieb aber wegen der Fettleibigkeit der Patientin erfolglos. Sodann erwog er eine Auskultation (Abhören des Herzschlags). Dazu hätte er sein Ohr auf die Brust der Patientin legen müssen. Doch ihre Jugend und ihr Geschlecht ließen ihn zögern. Da fiel Laënnec ein, daß Schall, der durch feste Körper geht, verstärkt wird.
107
Er rollte einige Blätter Papier zu einer Röhre zusammen, setzte deren eines Ende auf die Brust der Patientin und legte sein Ohr an das andere. Voilà! Die Geräusche, die er vernahm, waren klar und deutlich. »Von diesem Augenblick an«, so schrieb er später, »glaubte ich, diese Vorrichtung könnte uns ein Mittel in die Hand geben, um den Charakter nicht nur der Herztätigkeit, sondern jeder Art von Geräuschen zu bestimmen, die durch die Bewegung der verschiedenen Organe im Brustkorb hervorgebracht werden.« Laënnec vervollkommnete sein Instrument und verwendete schließlich ein hölzernes Rohr, das er »Stethoskop« nannte, eine Zusammensetzung aus den griechischen Wörtern für »Brust« und »ich sehe«.7
Bei aller Einfachheit erwies sich Laennecs Erfindung als außerordentlich nützlich, vor allem weil sie half. Lungenkrankheiten wie die Tuberkulose mit großer Genauigkeit zu diagnostizieren. Erkrankungen im Brustkorb lagen nun nicht mehr im verborgenen: mit dem Stethoskop konnte der Arzt gleichsam eine Autopsie am lebenden Patienten vornehmen.
Doch darf man nicht glauben, Ärzte und Patienten seien über dieses Instrument einhellig begeistert gewesen. Die Patienten erschraken oft beim Anblick des Stethoskops, weil sie es für das Anzeichen eines unmittelbar bevorstehenden chirurgischen Eingriffs hielten, denn Instrumente benutzten damals nur Chirurgen, nicht aber gewöhnliche Ärzte. Die Mediziner selbst hatten mehrere, teils belanglose, teils bedeutsame Einwände. Zu den belanglosen gehörte der Hinweis, daß es umständlich sei, das Stethoskop mit sich herumzutragen, ein Problem, das manche Ärzte lösten, indem sie es schräg in ihren Zylinder klemmten.
Auch dies führte gelegentlich zu peinlichen Situationen — so wurde ein Medizinstudent in Edinburgh beschuldigt, eine gefährliche Waffe bei sich zu führen, als ihm während einer Schneeballschlacht sein Stethoskop aus dem Hut fiel. Weniger belanglos war der Einwand mancher Ärzte, sie würden, wenn sie ein solches Instrument benutzten, fälschlich für Chirurgen gehalten, die damals als bloße Handwerker galten. Es bestand in jener Zeit ein unübersehbarer Unterschied zwischen Arzt und Chirurg, und jeder Vergleich fiel ganz und gar zugunsten der Ärzte aus, die aufgrund ihres Intellekts, ihres Wissens und ihrer Einsicht hohe Bewunderung genossen.
108
Da verwundert es nicht, daß auch Oliver Wendell Holmes, der als Professor der Anatomie in Harvard lehrte und die Aggressivität innerhalb der Medizin stets mit Skepsis beobachtete, auf seine Weise Einwände gegen den Übereifer beim Gebrauch des Stethoskops erhob, nämlich mit einer komischen Ballade unter dem Titel »The Stethoscope Song«, in der ein Arzt mehrere falsche Diagnosen stellt, weil sich in seinem Stethoskop Insekten eingenistet haben.
Aber die Ärzte machten auch einen ernsthaften Einwand, einen Einwand, der im Laufe der technologischen Entwicklung auf dem Gebiet der Medizin immer wieder auftauchen sollte, nämlich daß die Einschaltung eines Instruments zwischen Patient und Arzt die gesamte medizinische Praxis verändern werde; die traditionellen Methoden, Patienten zu befragen, ihre Auskünfte ernst zu nehmen und die äußeren Symptome genau zu beobachten, würden zusehends an Bedeutung verlieren. Den Ärzten würde die Fähigkeit, sorgfältige Untersuchungen vorzunehmen, abhanden kommen, und sie würden sich immer mehr auf Apparate statt auf die Erfahrung und die eigene Einsicht stützen. In seinem gründlichen Buch Medicine and the Reign of Technology vergleicht Stanley Joel Reiser die Auswirkungen des Stethoskops mit den Auswirkungen der Druckpresse auf die westliche Kultur. Das gedruckte Buch, so erklärt er, trug zur Herausbildung des distanzierten, objektiven Denkers bei.
In ähnlicher Weise trug das Stethoskop
»zur Herausbildung des objektiven Arztes [bei], der sich nicht mehr auf die Erfahrungen und Empfindungen des Patienten einzulassen brauchte, der vielmehr eine distanziertere Haltung einnehmen konnte — nicht sosehr gegenüber dem Patienten als vielmehr gegenüber den Geräuschen aus dem Inneren von dessen Körper. Ohne sich von den Motiven und Ansichten des Patienten ablenken zu lassen, konnte der Auskultator eine Diagnose aufgrund von Geräuschen stellen, die aus den Organen der Körpers allein an sein Ohr drangen und die er für objektive, unverzerrte Abbilder der Krankheit hielt.«8
In dieser Passage kommen zwei zentrale Ideen zum Vorschein, die das Stethoskop propagierte: Die Medizin hat es mit der Krankheit zu tun, nicht mit dem Patienten. Und dem, was der Patient weiß, ist nicht zu trauen; verläßlich ist, was die Maschine weiß.
109
Das Stethoskop, für sich genommen, hätte solche Ideen nicht durchsetzen können, jedenfalls nicht gegen den Widerstand von Ärzten auch in Amerika, die sich aufgrund ihrer Ausbildung und der engen Beziehung zu ihren Patienten gegen die Einschaltung mechanischer Hilfsmittel wandten. Aber mit jedem Instrument, durch das das Handwerkszeug des Doktors erweitert wurde, gewannen diese Ideen an Nachdruck.
Dazu gehörten das Ophthalmoskop bzw. der Augenspiegel (1850 von Hermann von Helmholtz erfunden), der es dem Arzt erlaubte, in das Auge des Patienten zu sehen; das Laryngoskop bzw. der Kehlkopfspiegel (1857 von Johann Czermak, einem polnischen Professor der Physiologie, entwickelt), der es gestattete, den Kehlkopf und andere Teile der Kehle und das Innere der Nase in Augenschein zu nehmen; und natürlich die Röntgenstrahlen (1895 von Wilhelm Röntgen entdeckt), die die meisten organischen Substanzen, nicht aber Knochen durchdrangen. »Wenn man die Hand vor den Leuchtschirm hält«, so schrieb Röntgen, »zeigt der Schatten die Knochen dunkel, während die Umrisse der umliegenden Gewebe nur schwach zu erkennen sind.« Es gelang Röntgen, diese Wirkung auf Photoplatten festzuhalten und auf diese Weise die erste Röntgenaufnahme von einem Menschen zu machen, von der Hand seiner Frau.
Um die Jahrhundertwende war die Entwicklung längst in vollem Gange, in deren Verlauf die Medizin immer mehr und zuletzt fast ausschließlich auf die Technologie setzte, vor allem seit der Entstehung diagnostischer Laboratorien sowie der Entdeckung und Anwendung von Antibiotika in den vierziger Jahren dieses Jahrhunderts. Die medizinische Praxis war in eine neue Phase eingetreten. Die erste war durch die direkte Kommunikation mit den Erfahrungen des Patienten gekennzeichnet gewesen, ausgehend von den Aussagen dieses Patienten und von den Fragen und Beobachtungen des Arztes. Die zweite Phase war durch die direkte Kommunikation mit dem Körper des Patienten durch Untersuchung mittels ausgewählter Technologien gekennzeichnet gewesen. Die dritte Phase, in der wir uns heute befinden, ist gekennzeichnet durch indirekte Kommunikation mit den Erfahrungen und dem Körper des Patienten mittels technischer Apparaturen.
110
In dieser Phase erleben wir, daß Spezialisten — zum Beispiel Pathologen und Radiologen — in Erscheinung treten, die die Bedeutung technischer Informationen interpretieren und dabei nicht mehr mit dem Patienten, sondern nur noch mit Gewebeproben und Photographien in Berührung kommen. Man darf wohl annehmen, daß die Ärzte im Zuge dieser Entwicklung immer mehr von den Fähigkeiten und Einsichten verloren haben, die auf den früheren Stufen für sie maßgeblich waren. Reiser faßt zusammen, was das bedeutet:
»Ohne zu bemerken, was da vor sich ging, hat der Arzt während der letzten beiden Jahrhunderte seine unbefriedigende Bindung an das subjektive Zeugnis, an das, was der Patient sagt, schrittweise aufgegeben — nur um sich statt dessen an das technologische Zeugnis zu binden, an das, was die Maschine sagt. Auf diese Weise hat er nur eine beschränkte Sicht der Krankheit durch eine andere vertauscht. Wenn sich der Arzt in verstärktem Maß der Diagnosetechnologie bedient, nimmt er den Patienten zusehends indirekter durch einen Filter von Maschinen und Spezialisten wahr; außerdem gibt er die Kontrolle über den Diagnoseprozeß immer mehr aus der Hand. Diese Umstände entfremden ihn in zunehmendem Maße seinem Patienten und der eigenen Urteilskraft.«9
Es gibt noch einen weiteren Grund dafür, daß sich der Arzt von heute seinem eigenen Urteil immer mehr entfremdet. Um es mit den Worten eines Doktors zu formulieren, der seine Fähigkeit, Patienten zu untersuchen und ihre Fallgeschichte zu bewerten, noch nicht verloren hat: »Jeder, der heute Kopfschmerzen hat, will und erwartet eine Computertomographie seines Gehirns.« Sechs von zehn Tomographien, die er anordne, so fuhr dieser Mann fort, seien im Hinblick auf das klinische Material und auf das, was die Patienten über ihr Erleben und ihre Empfindungen berichten, unnötig. Warum werden sie dann durchgeführt? Zum Schutz vor späteren Klagen wegen Behandlungsfehlern. Mit anderen Worten: so wie die medizinische Praxis haben inzwischen auch die Patienten den Schritt in jene Phase getan, in der sich alle Welt nur noch auf technologisch erzeugte Informationen verlassen will. Kurzum, wenn ein Arzt nicht sämtliche verfügbaren technologischen Mittel, Arzneimittel Inbegriffen, anwendet, um seinem Patienten Linderung zu verschaffen, setzt er sich dem Vorwurf aus, er sei unfähig.
111
Die Situation wird zusätzlich verschärft, weil heute die persönliche Beziehung zwischen Arzt und Patient, anders als vor hundert Jahren, so verkümmert ist, daß weder der nähere Umgang mit dem Arzt noch eine Art von Mitgefühl den Patienten davon abhalten, gegebenenfalls gerichtliche Schritte zu unternehmen. Überdies werden die Ärzte von den Krankenkassen nach Maßgabe dessen, was sie tun, vergütet, und nicht nach Maßgabe der Zeit, die sie für ihre Patienten aufwenden. Nicht-technologische Medizin ist aber zeitaufwendig. Es ist profitabler, bei einem Patienten mit Kopfschmerzen eine Computertomographie durchzuführen, als viel Zeit dafür zu opfern, ihn über sein Befinden und seine Empfindungen zu befragen.
Dies alles besagt, daß es selbst eine behutsam und selektiv eingesetzte technologische Medizin immer schwerer hat — sie ist ökonomisch unerwünscht und kann für die Laufbahn eines Arztes katastrophale Folgen haben. Die Kultur selbst — ihre Gerichte, ihre Bürokratien, ihr Versicherungssystem, die Ärzteausbildung, die Erwartungen der Patienten — hat sich so orientiert, daß sie technologische Therapieformen unterstützt. Es gibt nicht mehr mehrere Methoden zur Therapie einer Krankheit, es gibt nur noch eine — die technologische. Ärztliche Kompetenz wird heutzutage definiert durch die Menge und die Vielfalt der Apparate, die gegen die Krankheit aufgeboten werden.
Drei miteinander verknüpfte Faktoren waren, wie schon gesagt, an der Entstehung dieser Situation beteiligt. Der amerikanische Charakter tendierte zu einem aggressiven Vorgehen und war gerne bereit, die medizinische Technologie gutzuheißen; die von Erfinderdrang und Fortschrittsdenken erfüllten Technokratien des 19. Jahrhunderts machten eine ganze Reihe bemerkenswerter, ans Wunderbare grenzender Erfindungen; die gesamte Kultur erlebte eine Neuorientierung und sorgte auf diese Weise dafür, daß die technologische Aggressivität zur Grundlage der medizinischen Praxis wurde.
Die Ideen, die sich mit der Vorherrschaft der Technologie durchsetzten, lassen sich folgendermaßen zusammenfassen: die Natur ist ein unversöhnlicher Feind, der nur mit technischen Mitteln bezwungen werden kann; die Probleme, die durch solche technologischen Lösungen hervorgerufen werden (Ärzte sprechen hier von »Nebenwirkungen«), lassen sich nur durch die Anwendung von noch mehr Technologie lösen (wir alle kennen den Witz über das aufregende neue Medikament, das zwar nichts heilt, aber ein paar sehr interessante Nebenwirkungen hat);
112
die medizinische Praxis muß sich auf die Krankheit und nicht auf den Patienten konzentrieren (weshalb man auch sagen kann: Operation erfolgreich, Patient tot); und Informationen, die vom Patienten stammen, dürfen nicht so ernst genommen werden wie Informationen, die von einer Maschine stammen, woraus wiederum folgt, daß das Urteil, zu dem ein Arzt aufgrund von Einsicht und Erfahrung gelangen mag, weniger gilt als die Berechnungen, die seine Apparate anstellen.
Führen diese Ideen zu einer besseren Medizin? In mancher Hinsicht, ja; in anderer Hinsicht, nein. Die Antwort wird eher »Ja« lauten, wenn man sich vergegenwärtigt, wie Ärzte mit Hilfe von Laserstrahlen den »grauen Star« rasch, sicher und schmerzlos beseitigen; oder wie sie eine Gallenblase entfernen, unterstützt von einer kleinen Fernsehkamera (einem Laparoskop), die durch eine kleine Punktur in die Bauchhöhle eingeführt wird und mit der dann die durch eine zweite Punktur eingeführten Instrumente des Chirurgen zu dem krankhaften Organ vordringen, so daß man die Bauchdecke nicht zu öffnen braucht. Wer hingegen die oben gestellte Frage eher mit »Nein« beantwortet, wird weiter fragen, nämlich danach, wie viele mit Hilfe des Laparoskops durchgeführte Cholezystektomien nur deshalb stattfinden, weil es diese Technologie gibt. Und dies ist ein entscheidender Punkt.
Betrachten wir das Beispiel des Kaiserschnitts. Ungefähr einer von vier Amerikanern kommt heute durch eine Kaiserschnittgeburt zur Welt. Aufgrund der modernen Technologie können amerikanische Ärzte Babys entbinden, die früher gestorben wären. So schreibt Laurence Horowitz in seinem Buch Taking Charge of Your Medical Fate: »[...] das eigentliche Ziel des Kaiserschnitts besteht darin, die Chancen für gefährdete Babys zu erhöhen, und dieses Ziel ist erreicht.«10
Aber der Kaiserschnitt ist ein chirurgischer Eingriff, und wenn er routinemäßig ausgeführt und als normale Option angeboten wird, ergeben sich daraus erhebliche unnötige Gefahren; das Risiko, zu sterben, ist bei einer Kaiserschnittentbindung zwei- bis viermal größer als bei einer gewöhnlichen vaginalen Entbindung.
113
Mit anderen Worten, der Kaiserschnitt kann das Leben gefährdeter Babys retten und tut dies auch, aber wenn er aus anderen Gründen angewendet wird — zum Beispiel, weil er für Ärzte oder Mütter in mancher Hinsicht bequemer ist —, dann wird er zu einer unnötigen Bedrohung von Gesundheit und Leben.
Ein anderes Beispiel: die Endarteriektomie ist ein chirurgisches Verfahren, mit dem verschlossene Arterien ausgeräumt werden, um die Wahrscheinlichkeit eines Schlaganfalls zu verringern. Im Jahre 1987 wurde diese Operation an mehr als hunderttausend Amerikanern vorgenommen. Inzwischen ist nachgewiesen, daß die mit diesem Eingriff verbundenen Risiken genauso groß sind wie das Risiko, einen Schlaganfall zu erleiden. Noch einmal Horowitz: »Mit anderen Worten, für bestimmte Kategorien von Patienten gilt, daß diese Operation mehr Menschen tötet als rettet.«11 Und noch ein Beispiel: etwa 78.000 Menschen bekommen jährlich Krebs infolge von medizinischer oder zahnmedizinischer Röntgenbestrahlung. Man schätzt, daß Röntgenstrahlung innerhalb einer Generation etwa 2,34 Millionen Krebsfälle hervorruft.12
Es ist leider sehr leicht, derartige Beispiele aneinanderzureihen. Aber aus Gründen der Fairneß sollte die Frage nach dem Wert der Technologie für die Medizin eher folgendermaßen formuliert werden: Wäre die amerikanische Medizin besser, wenn sie sich nicht so vorbehaltlos auf die Imperative der Technologie einließe? Dies kann mit einem klaren Ja beantwortet werden. Wir wissen zum Beispiel aus einer Studie der Harvard Medical School für das Jahr 1984 (eine Anspielung auf Orwell war nicht beabsichtigt), daß es in diesem Zeitraum allein im Bundesstaat New York 36.000 Fälle von ärztlicher Fahrlässigkeit gegeben hat, darunter 7000 Todesfälle. Die Studie nennt zwar keine Zahlen für die verschiedenen Arten von Fahrlässigkeit, aber sie erwähnt Fälle, in denen Ärzte Penicillin verschrieben, ohne die Patienten befragt zu haben, ob sie gegen dieses Mittel allergisch sind.
Man kann vermuten, daß nicht nur das leichtsinnige Verschreiben von Medikamenten oder die Ahnungslosigkeit der Ärzte im Hinblick auf die Fallgeschichten ihrer Patienten, sondern auch unnötige chirurgische Eingriffe zu der hohen Zahl von Todesfällen beigetragen haben. Mit anderen Worten, iatrogene (d.h. durch Behandlung hervorgerufene) Schäden sind für die Ärzte heutzutage ein Anlaß zu großer Besorgnis und für die Patienten erst recht.
114
Die Ärzte selbst fühlen sich in ihrem Handlungsspielraum beengt und durch die Forderung, die gesamte verfügbare Technologie einzusetzen, bevormundet. Und die Patienten ängstigen sich zu Recht, wenn sie hören, daß wahrscheinlich 40 Prozent aller in Amerika ausgeführten Operationen unnötig sind. In seinem Buch Health Shock zitiert Martin Weitz Berechnungen von John McKinlay, denen zufolge in den USA durch chirurgische Operationen jährlich mehr Todesfälle verursacht werden, als in jedem Jahr des Korea- und des Vietnam-Krieges zu beklagen waren. Schon 1974 kam eine Untersuchung des Senats zu dem Ergebnis, daß amerikanische Ärzte 2,4 Millionen unnötige Operationen vorgenommen hatten, wobei sie 11.900 Todesfälle und Kosten von 3,9 Milliarden Dollar verursachten.13) Wir wissen auch, daß die Vereinigten Staaten, was die Überlebenschancen von Säuglingen angeht, trotz ihrer hochentwickelten Technologie (und wahrscheinlich wegen ihr) nur an vierzehnter Stelle in der Welt stehen, und es ist nicht übertrieben, wenn die amerikanischen Krankenhäuser allgemein zu den lebensgefährlichsten Orten im ganzen Land gezählt werden.
Es gibt sicher nur sehr wenige Ärzte, die damit zufrieden sind, daß sich die medizinische Praxis der Technologie in diesem Maße ausgeliefert hat. Und es gibt viel zu viele Patienten, die zu Opfern dieser Situation geworden sind. Welche Schlüsse können wir daraus ziehen? Erstens: die Technologie ist kein neutraler Bestandteil der medizinischen Praxis; die Ärzte benutzen die Technologie nicht einfach, sie werden von ihr benutzt. Zweitens: die Technologie bringt ihre eigenen Imperative hervor und damit zugleich ein weitverzweigtes soziales System, das diese Imperative verstärkt. Und drittens: die Technologie verändert die medizinische Praxis, indem sie neu definiert, was die Ärzte sind und was sie tun, indem sie ihrer Aufmerksamkeit eine neue Richtung gibt und indem sie neu bestimmt, wie die Ärzte die Patienten und die Krankheit wahrnehmen.
Ähnlich wie gewisse Krankheiten traten auch die aus der Vorherrschaft der Technologie resultierenden Probleme erst allmählich zutage und waren anfangs kaum erkennbar. In dem Maße wie die Technologie heranwuchs, wuchs auch der Einfluß der Arzneimittelfirmen und der Hersteller von medizinischen Instrumenten.
In dem Maße wie sich die Ausbildung der Ärzte veränderte, veränderten sich auch die Erwartungen der Patienten. In dem Maße wie sich die Zahl der chirurgischen Eingriffe vervielfachte, nahm auch die Zahl der Diagnosen zu, die diesen Eingriffen den Anschein der Notwendigkeit gaben. Bei alledem gab man der Frage, was im Zuge dieser Entwicklungen verlorenging, keine Priorität, sofern man sie überhaupt stellte. Für den Zeitgeist rangierte sie irgendwo zwischen Mäkelei und Irrelevanz. Unter dem heranwachsenden Technopol gibt es weder die Zeit noch die Neigung, über die Kosten der Technologie zu sprechen.
115-116
#