1 Einleitung
1.1 Die therapeutische Beziehung
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Die Beziehung zwischen dem Patienten und seinem Psychotherapeuten bestimmt den Therapieverlauf und entscheidet maßgeblich über Erfolg oder Misserfolg einer Psychotherapie. Dieses Buch macht darauf aufmerksam, dass auch Sie als Patient großen Einfluss auf den Therapieverlauf haben. Es gibt Ihnen Hilfen zur Unterscheidung von auflösbaren Problemen in der Therapie und von schlecht verlaufenden Therapien, die Sie besser beenden sollten.
Die therapeutische Beziehung ist die entscheidende Grundlage für den Erfolg oder Misserfolg einer Psychotherapie. Dies gilt ausnahmslos für alle Psychotherapieverfahren, auch wenn in diesem Buch vor allem auf Einzeltherapien, nicht auf Gruppenpsychotherapien eingegangen wird. Eine gute Beziehung ist von Vertrauen auf beiden Seiten geprägt. In einer schlechten Beziehung fehlt es an Vertrauen. Wirkliches Vertrauen kann man aber nur entwickeln, wenn man auch fähig ist zu erkennen, wann es notwendig ist, misstrauisch zu werden.
Jede Beziehung zwischen zwei Menschen, egal, ob im privaten oder beruflichen Leben oder in der Psychotherapie, wird zu jedem Zeitpunkt von beiden Seiten gestaltet. Nur die Rollen, die jeder in einer Beziehung einnimmt, können sehr unterschiedlich sein. Der eine mag dominant, der andere unterwürfig, der eine eher aktiv, der andere mehr passiv erscheinen. Aber immer bringen beide Menschen ihre Stärken und ihre Schwächen in eine Beziehung ein. Dies eröffnet beiden die Chance zum Lernen vom Anderen und gemeinsam mit dem Anderen und die Möglichkeit, sich dadurch weiter zu entwickeln.
Es kann heutzutage nicht mehr bezweifelt werden, dass ein gutes psychotherapeutisches Vorgehen sehr wirksam seelische Nöte auflösen kann und darüber hinaus auch viele körperliche Beeinträchtigungen erfolgreich behandeln oder zumindest mitbehandeln kann. Aber eine Psychotherapie stellt kein Patentrezept dar, sie hat gewisse Risiken und Nebenwirkungen, und auch die Psychotherapeuten sind nicht perfekt. Dann würden sie vermutlich ihre Patienten auch gar nicht verstehen können. Wenn Patienten sich ihrer eigenen Einflussmöglichkeiten auf den Therapieerfolg bewusst sind und sich auch mit den Schwächen von Therapeuten etwas auskennen, können sie die Psychotherapie optimal für sich nutzen.
Meine persönlichen Erfahrungen haben mich motiviert, dieses Buch zu schreiben.
In langjähriger und vielfältiger psychotherapeutischer Erfahrung habe ich begriffen, wie außerordentlich wichtig es für uns Therapeuten ist, uns mit den eigenen Grenzen und Schwächen gerade auch in der Therapie auseinander zu setzen. Sie gibt es nicht nur bei unerfahrenen und in der Ausbildung befindlichen Therapeuten, wie viele Psychotherapeuten und Psychiater meinen. Denn wir werden auch durch eine gute Ausbildung und viel Berufserfahrung nicht zu Halbgöttern für die Seele.
Viele Hinweise, die dieses Buch Ihnen als Patient geben kann, beruhen auf Erkenntnissen, die ich erst im Nachdenken über Patienten, denen ich nicht helfen konnte, gewonnen habe und die sich dann in späteren Therapien als wichtige hilfreiche Elemente erwiesen haben.
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Es gab auch Situationen, in denen ich meinen Patienten nicht nur nicht geholfen habe, sondern in denen meine therapeutischen Vorschläge die Probleme sogar vergrößert haben. Natürlich war mir dies nicht bewusst, und es war schon gar nicht absichtlich. Psychotherapeuten oder Ärzte fügen ihren Patienten normalerweise keinen Schaden bewusst zu. Aber falsche Sicherheit, die meist aus verdrängter Unsicherheit und sich selbst nicht zugestandener Unwissenheit entspringt, kann auch Schaden anrichten.
Wenn es möglich war, habe ich auch nach der Beendigung oder nach der Unterbrechung der Behandlung Kontakt mit den Patienten aufgenommen, um Fehler, die mir später bewusst wurden, anzusprechen. Einige Patienten waren sehr erleichtert, dass sie eine Last, die von der Therapie verursacht war, wieder los wurden. Manche Patienten haben selbst erkannt, dass meine Sichtweise nicht stimmig war. Für andere wiederum war das Problem, das ich nachträglich zu erkennen meinte, ohne große Bedeutung.
Falls Sie als Leser zufällig auch als Patient von mir mit bestimmten Aspekten meiner Therapie nicht zufrieden sind oder waren, ohne dass wir dies bisher besprochen haben, können Sie mich natürlich weiterhin jederzeit noch darauf ansprechen. Denn Therapeutenfehler können noch nach Jahren eine große Belastung für Patienten darstellen - aufgrund der besonderen Bedeutung, die Therapeuten im Leben von Patienten haben können.
Meine Erfahrungen habe ich außerdem gesammelt in der kollegialen Supervision, in der vielfältigen Tätigkeit als Supervisor für Therapeuten in der Ausbildung und in der Teamsupervision sowie während meiner 26-jährigen Arbeit in einer stationären psychiatrischen Abteilung und nicht zuletzt aufgrund der vielen Berichte von meinen Patienten über vorangegangene nicht gut verlaufene Therapien.
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Von den Menschen, die wirklich Hilfe suchen und einen Kontakt zu einem Psychotherapeuten aufnehmen, bekommen nicht alle gute und nachhaltige Hilfe. Viele steigen entweder während der Probesitzungen oder kurz danach aus der Therapie aus, weil sie sich mit ihrem Problem bei dem Therapeuten nicht gut aufgehoben fühlen oder weil das Problem anderweitig gelöst wurde. Und es gibt auch Patienten, die trotz einer längeren Therapie keine wirksame Hilfe bekommen haben. Und schließlich habe ich auch feststellen müssen, dass es einem nicht einschätzbaren Teil der Psychotherapiepatienten sogar schlechter geht als vorher. Hierzu gibt es meiner Kenntnis nach für die Einzeltherapien leider keine wissenschaftlich belegten Zahlen.
Die Erfolgsquote ist sicherlich nicht bei allen Therapeuten gleich, und ein Therapeut ist auch nicht für alle Probleme gleich gut. Dies müssen Sie wissen, damit Sie als Patient sich nicht vorschnell für Schwierigkeiten in der Therapie selbst die Schuld geben.
Nicht nur die Patienten, auch die Psychotherapeuten sind Menschen, die ihre Stärken und Schwächen in die Therapie einbringen.
Dabei können die Schwächen des Therapeuten durchaus eine wichtige und positive Rolle in der Therapie spielen, aber nur, wenn sie dem Therapeuten bewusst werden, der Patient diese Tatsache akzeptiert und beide verstehen, damit offen und ehrlich umzugehen.
Wir Psychotherapeuten sind nicht nur in unserem Privatleben auch »nur Menschen«, sondern wir alle kommen gerade auch in den Therapien an unsere persönlichen Grenzen, wir sind manchmal überfordert oder überschätzen uns selbst. Denn wir werden durch Sie, durch unsere Patienten, mit vielschichtigen, verzwickten, verfestigten und oft langwierigen tiefgreifenden seelischen Proble-
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men konfrontiert und kommen dadurch möglicherweise auch mit eigenen Ängsten, Bedrückungen, Neigungen zu abhängigem Verhalten, zwischenmenschlichen Problemen und anderen Schwierigkeiten in Berührung. Und wie werden wir damit fertig? Genauso wie alle anderen Menschen, nämlich entweder wir werden uns unserer Schwierigkeiten bewusst und schaffen es, uns mit unseren Schwächen auseinander zu setzen. Oder aber, wenn wir bei bestimmten Problemen dazu nicht in der Lage sind, verdrängen, projizieren, manipulieren, spalten, dissoziieren wir unsere Probleme. In der Therapie kann dies dazu führen, dass wir sie den Patienten zuschieben. Wir haben also die gleichen unbewussten Bewältigungsmechanismen wie alle Menschen, wenn sie nicht in der Lage sind, ihre seelischen Probleme bewusst zu bewältigen.
Das ist kein besonders krankhaftes Verhalten, sondern Normalität, oder anders ausgedrückt, ein elementarer menschlicher Wesenszug. Nur: bei unserer Tätigkeit als Therapeuten, als Spezialisten für die Hilfestellung zur Bewältigung seelischer Belastungen anderer Menschen, sind diese Mechanismen von besonders großer Wichtigkeit. Denn wenn der Psychotherapeut eigenen unbewussten Problemen und Abwehrmechanismen in der Therapie ausgeliefert ist, sie also nicht bemerkt oder sie gar bei sich verleugnet, kann er dem Patienten nicht wirksam helfen und ihm vielleicht sogar schaden. Diese unerwünschten möglichen Nebenwirkungen sprechen jedoch nicht dagegen, die wirksame Hilfe von Psychotherapie in Anspruch zu nehmen, sondern nur gegen blindes Vertrauen gegenüber den Therapeuten, und fordern Sie zur Achtsamkeit auf.
Manche Ärzte empfehlen aufgrund einer grundsätzlich negativen Einstellung zur Psychotherapie stattdessen die Einnahme von Psychopharmaka mit dem Versprechen einer rascheren und einfacheren Hilfe. Auch eine medikamentöse Therapie bietet keine Patentrezepte und kann bei falscher Handhabung Ihre Probleme noch vergrößern. (Kap. 10).
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Das teilweise negative Bild von den Psychotherapeuten in der Gesellschaft ist auch Ausdruck der Probleme der Therapeuten.
Das distanzierte und ablehnende Verhältnis vieler Menschen zur Psychotherapie beruht auch auf negativen Erfahrungen mit Psychotherapeuten und nicht einfach nur, wie »Psychospezialisten« oft glauben, auf dem Unverständnis und der Abwehr von seelischen Prozessen innerhalb der Gesellschaft.
Therapeuten mit einer solch einseitigen Sichtweise neigen auch in der Therapie dazu, den Patienten für Schwierigkeiten und die Folgen mancher untauglichen Konzepte verantwortlich zu machen. Aus meiner Sicht sollten wir Psychotherapeuten der Gesellschaft, also den anderen Menschen, eine negative Einstellung zur Psychotherapie nicht vorwerfen. Denn die Vorstellungen über Psychotherapie werden entscheidend geprägt durch das Bild, das die Therapeuten vermitteln.
Wenn Therapeuten sich an medizinische Vorstellungen anlehnen, die sich nur für krankhafte und gestörte Körperteile interessieren und die Psyche wie ein weiteres krankhaftes Organ des Menschen behandeln (Kap. 6), ist es nicht verwunderlich, wenn viele Menschen nichts mit Psychotherapie zu tun haben wollen. Wenn wir aber unseren Patienten mit einem ganzheitlichen Menschenbild begegnen, mit besonderer Wertschätzung ihrer positiven Kräfte gerade in der seelischen Krise, dann findet die Psychotherapie auch eine bessere gesellschaftliche Akzeptanz. Die Voraussetzungen dafür sind sehr gut. Denn es ist eine unbestreitbare Tatsache, dass eine erfolgreiche Psychotherapie erhebliche medizinische und andere gesellschaftliche Folgekosten erspart, weil der Patient in der Bearbeitung seiner psychischen und psychosomatischen Beschwerden und Symptome gelernt hat, auf sich selbst sorgfältiger Acht zu geben und seine Probleme bzw. durch Stress verursachte körperliche Beschwerden zu bewältigen.
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Schon in der Ausbildung der Psychotherapeuten wird direkt oder unterschwellig oftmals der Anspruch vermittelt, dass der gut ausgebildete Therapeut keine Fehler mehr macht und dass Therapieabbrüche vor allem durch mangelnde Motivation der Patienten entstehen. Wer als angehender Therapeut lernt, dass er keine Fehler machen darf, lernt in Wirklichkeit nur, seine Fehler und Schwächen nicht mehr wahrzunehmen. Ein Therapeut kann aber nicht in jedem Einzelfall als der kompetente Fachmann für die Lösung bestimmter seelischer Probleme gelten.
Der Blickwinkel von Therapeuten auf die Psyche eines Menschen baut auf den ihm verfügbaren Theorien und Erfahrungen auf und ist dadurch auch begrenzt, er ist durch eigene Interessen und Gefühlslagen gefärbt und kann manchmal sogar destruktiv sein, nämlich wenn sich eigene ungelöste und unbemerkte Probleme des Therapeuten mit denen des Patienten mischen.
Die Grenzen der Therapeuten, die dort bestehen, wo Überforderung und Selbstüberschätzung beginnen, sind nach meinem Eindruck noch weitgehend ein Tabuthema, das aber zunehmend brüchig wird und hoffentlich bald fällt zugunsten einer partnerschaftlicheren Beziehung zwischen Patient und Therapeut. Dieses Buch will Ihnen helfen, den für Sie geeigneten Therapeuten zu finden, den Therapieverlauf positiv zu beeinflussen und nutzlose oder gar schädigende Therapien zu beenden. Und sollte Ihnen eine Psychotherapie nicht gut getan haben, erhalten Sie Hilfestellungen, um Ihr Selbstwertgefühl wieder zu stärken und Ihnen, wenn Sie weiter eine Psychotherapie benötigen, Mut zu machen, einen für Sie geeigneten Therapeuten zu suchen.
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1.2 Wie lesen Sie dieses Buch am besten?
Mit diesem Einführungskapitel sollten Sie sich unbedingt am Anfang vertraut machen.
Ansonsten können Sie in diesem Buch ganz nach Ihrem Geschmack lesen. Natürlich sind die Kapitel in einer sinnvollen Reihenfolge angeordnet. Sie können es also von vorn nach hinten durchlesen. Aber mancher, der Bücher gern von hinten nach vorn liest, kann dies hier auch ohne große Probleme tun. Genauso können Sie sich aber auch spezielle Kapitel heraussuchen, die Sie besonders interessieren. Oder Sie blättern einfach herum und lesen das, was Ihnen gerade besonders ins Auge fällt. Die einzelnen Texte sprechen für sich. Und es gibt bei verschiedenen Themen Querverweise auf andere Kapitel, in denen bestimmte Aspekte vertieft behandelt werden.
Ich habe mich - um der besseren Lesbarkeit willen - entschieden, bei den Begriffen »Therapeut« und »Patient« in der Regel die männliche Form zu benutzen, auch wenn es mehr Patientinnen und Therapeutinnen gibt.
Es ist sehr nützlich, wenn Ihnen Ihre innere Haltung und die Einstellung, mit der Sie an dieses Therapiebegleitbuch herangehen, bewusst ist.
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Als Patient oder Patientin haben Sie im Moment einige schwerwiegende Probleme, die Sie immerhin dazu bringen, therapeutische Hilfe in Anspruch zu nehmen oder darüber nachzudenken. Dieses Buch will Ihnen eine Orientierung geben, wenn Sie Fragen und Unsicherheiten bezüglich einer Psychotherapie haben. Aber uns werden manche Unsicherheiten, die wir in uns tragen, oft erst dann richtig bewusst, wenn wir uns mit bestimmten Fragen intensiver auseinander setzen. Das ist auch sinnvoll und auch Ziel dieses Buches, dass Ihnen manche Probleme, die unterschwellig stören und die Therapie behindern, bewusster und deutlicher vor Augen treten. Dann können solche Probleme leichter gelöst werden.
Wie können Sie aber unterscheiden, ob Ihnen ein vorhandenes Problem erst richtig bewusst wird oder ob Sie sich ein neues Problem oder irgendwelche Ansprüche an sich selbst von einem Menschen oder z.B. auch von diesem Buch einreden lassen?
Wir können durch neue Informationen über Dinge, die außerhalb unseres eigenen Denkens liegen, Wissen anhäufen und auf diese Weise etwas lernen. Aber das kennen zu lernen, was in uns selbst vor sich geht, ist ein anderer Prozess, der nicht als »lernen«, sondern lieber als »verstehen« bezeichnet werden sollte. Wenn wir über uns selbst nachdenken, gewinnen wir kein neues Wissen, denn unser Ich, das nachdenkt, besteht ja schon aus der Summe aller Erfahrungen, die wir in unserem Leben gesammelt haben. Vieles davon ist uns aber nicht bewusst oder wir haben es nicht gut verarbeitet und es trägt somit zu unseren aktuellen Problemen erheblich bei.
Deshalb schlage ich Ihnen vor, dass Sie dieses Buch, das Ihnen in der Psychotherapie helfen soll, nicht mit der Einstellung lesen, neues Wissen über Psychotherapie ansammeln zu wollen. Glauben Sie also nicht einfach meinen Aussagen, im Gegenteil, stellen Sie es in Frage, wenn Ihnen Zweifel kommen. Vor allem aber prüfen Sie, welche meiner Ausführungen zur Lösung Ihrer Probleme und zum besseren Verständnis Ihrer Fragen beitragen können.
Ich empfehle Ihnen, dass Sie nicht über Dinge, die bisher keine Probleme für Sie sind, nachgrübeln, nur weil Sie hier etwas darüber gelesen haben. Dies gilt insbesondere für depressive Patienten, die aufgrund ihrer übermäßig selbstkritischen Einstellung sich leicht mit neuen Problemen überfordern. Es gilt für jeden Menschen, dass man sich mit persönlichen Problemen beschäftigen sollte, wenn sie auftreten und spürbar sind. Sich schon einmal »sicherheitshalber« mit allen denkbaren Problemen der Psychotherapie und des eigenen Lebens zu beschäftigen, ist unfruchtbar und belastet das Leben wie auch den Therapieprozess unnötig.
In diesem Buch kann bei weitem nicht alles angesprochen werden, was in der Therapie geschieht. Und ein Buch kann eine notwendige Therapie auch nicht ersetzen. Meine hier dargelegten Erkenntnisse über erfolgreiche Psychotherapien sind begrenzt durch die Erfahrungen, die ich bis heute gesammelt habe. Therapeuten, die andere Auffassungen haben, machen auch gute Therapien. Es ist letztlich entscheidend, dass Sie herausfinden, was für Sie gut ist und dass Sie sich selbst besser verstehen.
Sie mögen meinen Ausführungen zustimmen oder sie ablehnen. Das Buch hat dann seinen Sinn erfüllt, wenn Sie eines Ihrer Probleme in der Therapie oder der Vorbereitung darauf mehr durchschauen, weil Sie es dann auch leichter lösen können, unabhängig davon, wie sehr Sie mir zustimmen oder mir widersprechen.
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